作者 | 唐丽娟， 王宝强
单位 | 阳光融和医院
月经初潮一般是什么时间？
女性第一次月经来潮称为月经初潮，是青春期的重要标志。青春期发动通常始于8~10岁，而女性月经初潮一般在12~13岁。青春期在生理上的特点是第二性征开始发育，一般以乳房发育为先，继而出现阴毛、腋毛。
8岁前出现第二性征或月经初潮，称为女性性早熟；无第二性征发育的女性，超过14岁无月经，或有第二性征发育的女性，超过16岁无月经，则属于原发性闭经，家长应重视。
本文将介绍一例45,X/46,XY嵌合型的性染色体异常原发闭经病例。45,X/46,XY嵌合型是一种罕见的性染色体异常和先天性畸形，亦称为混合型性腺发育不全[1]，即同一个体内同时存在45,X和46,XY两种染色体核型。45,X/46,XY嵌合型及其变异型的发病率约为1.5/10000。
染色体核型分析对于性发育异常(Disorders of sex development,DSD)的诊断至关重要，临床常用的方法是染色体Ｇ显带法，不仅可检测染色体数目异常，也可发现染色体的缺失、异位、重复、倒位等结构异常。
患者社会性别女，19岁。
主诉：青春期过后无经潮。
现病史：患者现19岁，无月经来潮，无周期性下腹痛及乳腺胀痛等不适。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病及家族遗传病史，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史，无外伤史、手术史。否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史随社会。
药物过敏史：无。
体格检查：体温：36.9℃；脉搏：111次/分；血压：115/75mmHg；一般情况可，心肺未见异常，乳腺Tanner分期II期，腹部软，肝脾肋下未及，肌注四肢未见明显异常。妇科检查：阴毛稀疏，阴道前庭粘膜轻度充血，未见明显异常，肛诊未及明显子宫，双侧附件欠清。
辅助检查女性激素六项：
影像学检查：
外周血染色体核型分析：
按标准操作规程培养外周血淋巴细胞后，收获染色体G显带分析（320-400条带），计数30个细胞，染色体检查众数45/46，染色体核型：45,X[18]/46,XY[12]。笔者当即与临床医师沟通，告知医师该患者染色体核型特殊，提醒其特别关注。
该类患者往往有隐睾可能，建议确定性腺位置：若在生殖皱褶触及到性腺，提示睾丸组织可能存在，需通过睾丸超声确认；若两侧均触及不到性腺，则首选腹股沟区或盆腔性腺超声，甚至磁共振成像来确定性腺的结构和位置，必要时可行腹腔镜探查确认性腺位置。
该病例19岁无月经来潮，诊断为原发性闭经。影像诊断未见正常发育子宫，双侧卵巢未见确切显示。染色体核型：45,X[18]/46,XY[12]，提示该病例属于混合性性腺发育不全。混合性性腺发育不全与雄激素不敏感综合征的鉴别诊断要点即为染色体核型分析。
因含有Ｙ染色体，45,X/46,XY嵌合体患生殖细胞肿瘤的风险明显增加。患者通常具有无功能的条纹性腺，该性腺不具备生育能力或激素潜力，且存在发生性腺肿瘤的风险，建议患者行性腺预防性切除手术。手术后的激素治疗和心理干预也很重要。
性发育异常是一种先天性异常，表现为性染色体、性腺或性激素性别的不一致。性发育异常患者可能存在不同形式的性染色体异常、性腺发育异常以及性激素合成和功能的障碍，形成三个层次的性别不匹配，即性腺性别与性染色体不匹配、内外生殖器官发育与性腺性别不匹配、以及性激素水平与性腺性别的不匹配[2]。
根据芝加哥性发育异常诊治共识推荐的分类法，性发育异常分为性染色体异常DSD、46,XYDSD和46,XXDSD。其中，性染色体异常DSD又包括45,X（特纳综合征和变异）、47,XXX(Klinefelter综合征和变异）、45,X/46,XY（混合性性腺发育不全，卵睾性DSD）和46,XX／46,XY（嵌合体，卵睾性DSD）。
雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome，AIS），是由于雄激素受体（androgen receptor，AR）基因变异导致雄激素受体功能缺陷，虽然雄激素合成正常，但靶器官对雄激素作用无应答（抵抗）或应答不足，从而出现不同程度男性化不全。该病为一种X连锁隐性遗传病，属于46,XY性腺发育异常疾病常见的类型之一。
研究表明，45,X/46,XY混合性性腺发育不全的患者10岁时患肿瘤的风险为3%~4%，15岁时发病风险为10%~20%，40岁时高达46%，发生肿瘤的风险随年龄增长而增加[3]。性腺母细胞瘤虽属于良性肿瘤，但仍具有恶变潜力。
染色体核型分析是染色体病诊断的金标准，其结果不仅与诊断归类密切相关，更重要的是可识别含Ｙ染色体的患者，按女性性别生活，需进行性腺切除手术以预防肿瘤的发生，关乎治疗决策和预后。但由于其分辨率低等局限性，临床上往往会增加CMA或者CNV-seq，必要时做全外显子组测序来诊断染色体病。
点评专家：王聪 阳光融和医院医学检验科主任
外周血染色体核型分析是利用外周血样本，分析染色体数目和结构有无异常的方法。当染色体发生异常时，可能会引发一系列遗传疾病。在现代医学领域，染色体检查已成为一种重要的诊断工具，尤其在遗传学和医学遗传学领域。
在此提醒所有家中有女孩的家长，关注孩子月经初潮时间，时间过早或过晚均应尽快到正规医疗机构就诊，查明原因，及时治疗，以免留下遗憾。
参考文献
[1]AlhajjajA,AltaroutiSA,AlkhabbazF.MosaicTurnerSyndromeWith45,X/46,XYMosaicismandApparentAbsentUterus[J].Cureus，2021，13(5)：e14816.doi：10.7759/cureus.14816.
[2]田秦杰.性发育异常分类与诊断流程专家共识[J].生殖医学杂志，2022，31(7)：871-875．
[3]ChenJ,GuoM,LuoM,etal.ClinicalcharacteristicsandmanagementofTurnerpatientswithasmallsupernumerarymarkerchromosome[J].GynecolEndocrinol，2021,37:730-734.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
