1例关于感染恶性疟原虫治疗与形态学的故事

作者|李伟敏，冯凤泉

指导老师|罗晓成    

单位|南宁市第四人民医院

前言

疟疾是由人类疟原虫感染引起的一种虫媒传染病，主要通过雌性按蚊叮咬人体传播。根据疟原虫种类可分为间日疟、恶性疟、卵形疟、三日疟以及人猴共感染的诺氏疟原虫五种类型。临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点，可伴有肝脾肿大和贫血等体征。

2021年6月30日，世界卫生组织（WHO）宣布中国通过消除疟疾认证，成为WHO西太平洋区域30多年来第一个获得无疟疾认证的国家。目前疟疾在我国已得到有效控制，但输入性病例仍不少。2023年我国报告疟疾病例2 488例，较2022年（845例）^[1]增加了194,4%。其中，境外输入性病例2 487例，输血感染病例1例^[2]。

案例经过

患者黄某，男，57岁，因“反复发热1月余”外院疟原虫镜检阳性，遂转至我院治疗，入院疟原虫镜检：恶性疟（2+），疟疾诊断明确。患者自述2023年11月初出现发热，于非洲当地医院输液治疗后体温可逐渐下降，但反复发热，2023年11月6日回国后仍反复低热，于2023年12月3日至广西某医院住院就诊，住院期间予抗感染、雾化平喘、化痰、退热等对症支持治疗，未见好转，2023年12月7日查疟原虫：找到恶性疟原虫，遂转来我院；

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，小便呈黄色，大便正常，体重无明显改变。入院查体：体温：36.4℃ 脉搏：101次/分 呼吸：22 次/分  血压：96/64mmHg  身高：175cm 体重：80Kg BMI：26.12Kg/m²。

个人史：患者2023-08-16至2023-11-6在非洲喀麦隆务工，主要从事淘金工作，有多次被蚊虫叮咬史，自诉在非洲曾得过3次疟疾，经治疗后好转，具体诊疗不详。否认粉尘、放射性物质接触史。有吸烟史30余年，1-2包/日，偶有饮酒。

案例分析

12月7日我院检查相关结果如下：血常规：白细胞9.7×10^9/L↑，红细胞3.6×10^12/L↓，血红蛋白103 g/L↓，血小板56×10^9/L↓，中性粒细胞百分比92.0 %↑。血常规出现仪器报警：Ｑ－Falg报警寄生虫感染红细胞IRBC（见图1）。

图1  血常规提示

2023年12月7日疟原虫镜检检测:恶性疟原虫(2+)。外周血制作血涂片后进行吉姆萨染色。厚血膜见疟原虫环状体（圆圈所指）和配子体（箭头所指）（见图2），薄血膜见被感染红细胞体积不增大。环状体多位于红细胞边缘，核多为１个，偶见２个及其以上。配子体腊肠形，两端较圆，呈蓝褐色。确诊为恶性疟原虫（见图3）。

图2  厚血膜1000×

图3  薄血膜1000×

2023年12月10日疟原虫镜检检测：恶性疟原虫（1+），厚血膜只见配子体(箭头所指)（见图4），薄血膜只见配子体（箭头所指）（见图5）。

图4  厚血膜1000×

图5  薄血膜1000×

12月12日疟原虫镜检仍然可以找到疟原虫（1+），当时临床科室考虑治疗效果欠佳，不排除有耐药可能，故与我们沟通是否可行耐药检测。有研究发现恶性疟原虫k13（Plasmodium falciparum Kelch 13，Pfk13）基因Kelch结构域突变与青蒿素的耐受性有关，我院对k13基因进行了耐药测序，测序结果经序列比对（见图6），结果未发现k13基因突变，提示未发生耐药。

图6  耐药测序结果

患者入院后的疟原虫镜检结果及治疗（见图7）：7-12日镜检疟原虫（1~2+），治疗效果不佳，临床不排除耐药可能，患者于12日改用注射用青蒿琥酯抗疟疾。15日我们告知临床患者耐药测序提示未发生耐药，且近几次镜检一直查见疟原虫配子体，未见其他时期虫体。临床调整用药予磷酸伯氨喹治疗，19日、20日镜检未找到疟原虫，20日病人治愈出院。

图7  镜检及治疗结果

知识扩展

疟疾作为全球主要致死病之一，治疗疟疾与控制疟疾的传播一直都是众多科学家着手研究的要点。感染人的疟原虫中，以恶性疟原虫对人类的威胁最为严重，恶性疟原虫是造成死亡（99%）的最主要原因^[3]。由于配子体的休眠潜伏期与常用的多数治疗药物对成熟期配子体无效，目前对配子体的研究成为关注重点。

疟疾的首选治疗药物是青蒿素类复方药物，其主要针对红细胞内处于无性繁 殖期的疟原虫，部分杀死无性阶段的抗疟疾药物也会杀死未成熟期（I-IV期）的恶性疟原虫配子体，而对成熟期（V期）配子体无效，而磷酸伯氨喹的作用恰恰弥补了这一缺陷。

目前，在国家药品监督管理局注册唯一能杀灭肝内期疟原虫的药物就是磷酸伯氨喹。磷酸伯氨喹能杀灭肝内期疟原虫防止复发，且能抑制成熟配子体在蚊体内发育，减少疟疾传播。目前磷酸伯氨喹是作为杀灭疟原虫配子体的唯一获准药物，但因其可能会引起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷者出现的严重急性血管内溶血，并未推广使用，目前酮替芬为杀灭晚期配子体的新兴药物^[4]。

案例总结

本案例患者诊断恶性疟原虫感染明确，我们镜检看到恶性疟原虫环状体和配子体，但是并未报告疟原虫的各个时期，临床治疗上按照常规恶性疟的治疗效果不理想，直到我们告知临床近几次镜检一直存在有配子体，临床才加用了杀灭配子体的药物-磷酸伯氨喹，最终患者才得以好转出院。我们在工作中，如果确定了疟原虫的各个时期的虫体，我们能够主动联系临床并指导临床用药，达到精准治疗。

检验科不仅仅是单纯的为患者检测各种样本，更是联系患者与临床的重要桥梁，因此还需要对各种疾病的发病机制、各种药理知识有更多的了解，才能为临床提供更多帮助。在临床诊疗中，检验科与临床的沟通是医疗服务中必不可少的内容，是提高诊断准确度、减少诊疗失误的重要环节^[5-6]。

作为一名合格的检验科医生，我们应当重视与临床的沟通，或许是我们的一次沟通，就可以让患者的诊断与治疗少走弯路，减轻患者的经济负担。同时我们也要加强文献的阅读，积累经验，从而提高检验工作的质量，真正做到检以求真、验以求实，更好的服务于临床和患者。

参考文献

[1]Zhang L, Yi BY, Yin JH, et al. Epidemiological characteristics of malaria in China, 2022［J］. Chin J Parasitol Parasit Dis, 2023, 41(2): 137-141. (in Chinese) (张丽,易博禹,尹建海等. 2022 年全国疟疾疫情特征分析 中国寄生虫学与寄生虫病杂志[J], 2023, 41(2): 137-141)

[2]张丽,夏志贵.2023年全国疟疾疫情特征分析[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2024,42(02):135-139.

[3]BELACHEW E B. Immune Response and Evasion Mechanisms of Plasmodium falciparum Parasites[J]. J Immunol Res, 2018, 2018: 6529681.

[4]郭雪莹.青蒿素联合羟基氯喹对疟原虫配子体杀灭作用的研究[J].广州医科大学，2023.

[5]谢晓英,李红玉,邓雅文,等.医学检验师临床沟通能力培养的探讨[J].中国医学教育技术, 2016, 30 (1): 104-106.

[6]陆雪冬.检 验 医 师 与 临 床 沟 通 的 重 要 性 — — 附 2例病例分析[J].实 用 检 验 医 师 杂志,2022,14(01):101-105.

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