解码儿童食物过敏：一例靶向治疗改善幼童生长发育的病例分析

3岁男幼童，2023年8月因“体重不增1年余”就诊。外院既往筛查过敏原提示“牛奶特重度过敏”，患儿几度更换不同奶粉后体重仍无明显增长，因此来我院进一步诊疗。我院查血清总IgE明显升高，多种食物及吸入过敏原阳性。

结合患儿症状、体征、检查结果，初步考虑为食物过敏导致的营养不良（中度体重低下）^[1-2]，根据过敏原检测结果及临床病史开展靶向IgE的奥马珠单抗治疗。

儿童食物过敏发病机制复杂，治疗以回避食物为主，过度避食常导致儿童生长发育营养不良。儿童食物过敏常合并过敏性鼻炎、特应性皮炎等过敏性疾病，常见血清总IgE及特异性IgE升高，奥马珠单抗单独使用或可提高患者的食物耐受阈值，改善食物过敏。

患儿2023年8月因“体重不增1年余”就诊，近一年反复进食后解糊状便，2-3次/日，无伴腹痛，胃纳一般，追问病史得知患儿伴有鼻痒，打喷嚏，夜间打鼾的过敏性鼻炎症状。既往于外院查过敏原提示“牛奶特重度过敏”后曾更换氨基酸配方奶粉、深度水解奶粉、部分水解奶粉几月余，体重仍无变化，曾使用抗组胺药及鼻用激素控制鼻炎症状缓解不佳。

既往：足月出生，出生体重2.6kg。无湿疹病史。其母有酒精过敏史。其父有鼻炎史。

查体：体重12公斤，身高94.3厘米，体型偏瘦（体重低于同年龄、同性别参照人群的均值-2sd）（图1）。生命体征平稳，皮肤未见皮疹，左侧鼻甲肥大，粘膜淡紫色，咽部可见淋巴滤泡。余查体未见异常。

图1 0~4岁儿童身高、体重标准差单位数值表（男）

结合患儿的症状、体征、外院的过敏原结果，诊断“食物过敏、过敏性鼻炎、中度营养不良”，但常规的回避过敏食物、抗组胺药物、鼻用激素治疗效果欠佳。

来我院后进一步完善过敏原检查：总IgE(TIgE) 8300.43 ↑ IU/mL，牛奶(f2)Milk 42.54 ↑ 4级kU/L，蛋白(f1)Egg White 11.94 ↑ 3级kU/L，牛肉(f27)Beef 2.86 ↑ 2级kU/L，狗皮屑(e5)Dog Dander 0.49 ↑ 1级kU/L，链格孢(m6)Alternaria alternata 0.35 ↑ 1级kU/L。

进一步完善牛奶和鸡蛋组分检测，牛奶组分sIgE检测结果：α-乳清蛋白nBos d4 33.37 ↑ 4级kU/L，β-乳球蛋白nBos d5 8.04 ↑ 3级kU/L，酪蛋白nBos d8 5.18 ↑ 3级kU/L，牛血清白蛋白nBos d6 37.76 ↑ 4级kU/L。

鸡蛋组分sIgE检测结果：卵类粘蛋白nGal d1 0.64 ↑ 1级kU/L，卵清蛋白nGal d2 11.18 ↑ 3级kU/L，溶菌酶nGal d4 <0.1  0级kU/L。

2023年8月末开始奥马珠单抗靶向IgE治疗，150mg，每两周1次，完全避食牛奶、鸡蛋、牛肉及相关食物制品，偶尔进食虾、鱼肉，辅以益生菌等对症处理。患儿遵医嘱规律治疗，体重于治疗3月后增长1kg，大便情况改善，每日成型便1次，鼻痒、打喷嚏症状逐渐减少。

目前患儿3岁9月龄，治疗时间约8月，体重达13.5kg，身高98cm，未完全达到同年龄同性别儿童的平均水平。

一、一般检查结果中：

患儿血常规无明显异常，白细胞计数9.09 10^9/L，中性粒细胞绝对值3.45 10^9/L，淋巴细胞绝对值4.87 ↑ 10^9/L，单核细胞绝对值0.63 ↑ 10^9/L，血红蛋白119 ↓ g/L,血小板计数387 ↑ 10^9/L。而嗜酸性粒细胞百分数1.2 %，嗜酸性粒细胞绝对值0.11 10^9/L，均处于正常水平。

二、

1、过敏原检查结果中：

总IgE(TIgE) 8300.43 ↑ IU/mL，牛奶(f2)Milk 42.54 ↑ 4级 kU/L，同外院牛奶蛋白过敏的结果一致。另外发现患儿合并鸡蛋、牛肉及部分吸入性过敏原过敏：蛋白(f1)Egg White 11.94 ↑ 3级 kU/L，牛肉(f27)Beef 2.86 ↑ 2级 kU/L，狗皮屑(e5)Dog Dander 0.49 ↑ 1级 kU/L，链格孢(m6)Alternaria alternata 0.35 ↑ 1级 kU/L。

而鳕鱼、小麦、花生、榛子、坚果、虾的sIgE不高（图2）。因食物过敏的确诊需要口服食物激发试验，目前在我国难以广泛开展，因此不能完全排除患儿对sIgE正常的食物合并过敏的可能性。

图2 粗提物sIgE检测结果

2、牛奶、鸡蛋是儿童重要的蛋白质摄入来源，患儿明显存在牛奶、鸡蛋过敏，进一步行组分检测，结果如下述：

牛奶：α-乳清蛋白nBos d4 33.37 ↑ 4级 kU/L，β-乳球蛋白nBos d5 8.04 ↑ 3级 kU/L，酪蛋白nBos d8 5.18 ↑ 3级 kU/L，牛血清白蛋白nBos d6 37.76 ↑ 4级 kU/L； 鸡蛋：卵类粘蛋白nGal d1 0.64 ↑ 1级 kU/L，卵清蛋白nGal d2 11.18 ↑ 3级 kU/L，溶菌酶nGal d4 <0.1  0级 kU/L（图3）。

图3 牛奶和鸡蛋组分sIgE检测结果

1、患儿“食物过敏”的诊断在病初就医时已明确，但更换奶粉、回避过敏原等常规治疗效果欠佳，推测原因是牛奶、鸡蛋制品较为常见，患儿过敏食物种类多，并非仅仅存在牛奶、鸡蛋过敏，日常生活中难以完全避食过敏食物。同时过度避食使患儿在普通家庭营养计划下难以摄入充足的蛋白质，进一步导致蛋白质-能量营养不良。

2、牛奶的主要过敏组分包括酪蛋白Bos d 8、α-乳清蛋白Bos d 4、β-乳球蛋白Bos d 5 以及牛血清白蛋白Bos d 6等，其中多数组分均不耐高温，煮沸或烘焙后这些组分会失去致敏特性，酪蛋白则耐高温。

牛奶过敏的患者若对除酪蛋白以外的组分致敏，可食用高温处理后的牛奶。而患儿的牛奶蛋白检测结果显示酪蛋白、乳清蛋白、乳球蛋白、牛血清白蛋白均致敏，提示即使经过高温处理，患儿仍存在牛奶过敏的风险^[3]。

3、鸡蛋的主要致敏组分为卵类黏蛋白Gal d 1、卵清蛋白Gal d 2、卵转铁蛋白Gal d 3等。其中卵类黏蛋白Gal d 1是鸡蛋最主要的过敏原组分，具有热稳定性。鸡蛋过敏的患者若对卵清蛋白Gal d 2、卵转铁蛋白Gal d 3等组分过敏可尝试食用煮熟的鸡蛋。而本文的患儿则是对卵类黏蛋白Gal d 1及卵清蛋白Gal d 2均致敏，提示患儿对生鸡蛋或熟鸡蛋均存在过敏的风险^[4]。

4、以上几点共同决定患儿治疗上需要完全避食牛奶、鸡蛋，这又同患儿营养不良亟需充分吸收蛋白质相矛盾。综合患儿食物过敏、过敏性鼻炎、营养不良的临床症状及IgE水平明显升高的检验结果，最终尝试靶向IgE的奥马珠单抗治疗，在治疗3月后体重增加，鼻炎症状缓解，取得初步治疗效果。

儿童的食物过敏机制复杂，分为IgE介导型、非IgE介导型及混合介导型(IgE和非IgE共同介导)，可出现多种临床表现：腹痛、腹泻、打喷嚏、鼻痒、喘息、皮肤瘙痒、皮疹等。其中IgE介导的通常为速发型过敏，在暴露后几分钟至几小时内出现症状。

患儿有长期的腹泻、鼻痒症状，常见的吸入性过敏原尘螨sIgE阴性，推断患儿的食物过敏属于IgE介导型，存在消化系统及呼吸系统的表现。根据特应性进程的机制，患儿未来可能继续发展为哮喘^[5]。

食物过敏的治疗手段较少，根据中国儿童食物过敏循证指南^[6]，除了避免进食过敏食物外，还有免疫疗法、益生菌治疗等，奥马珠单抗单独应用于食物过敏的案例不多^[7-8]。

针对食物的口服免疫疗法在我国尚未广泛开展，且不良反应发生率高。国外有学者尝试奥马珠单抗联合免疫疗法，发现奥马珠单抗能减少口服免疫疗法期间的不良反应发生率，食物的耐受量明显增加，部分病人最终可以进食日常量的牛奶^[9-10]。

儿童的过敏随着年龄增长动态变化。本案例的患儿经过治疗，目前症状逐步改善，计划择期复查相关过敏原指标，稳定情况下尝试进食相关食物再次评估患儿的过敏严重程度，再次制定饮食计划并决定奥马珠单抗疗程。

本病例的患儿以“体重不增1年余”就诊，外院过敏原筛查已提示“牛奶特重度过敏”，但治疗管理效果欠佳。来我院后进行了详细的过敏原检测，包括总IgE、各种食物sIgE并根据主要过敏食物行组分分析。通过检验结果及临床病史确定患儿的饮食计划，开展了单抗治疗，终于取得治疗效果。

点评专家：翟莺莺，主任医师，广州医科大学附属第一医院儿科

食物过敏受诸多因素影响，已严重威胁儿童身体健康，造成生长发育落后。本病例是一名严重食物过敏患儿，经常规饮食回避替代效果不佳，最终选择奥马珠单抗抗IgE治疗，经过治疗8个月，患儿体重、身高增长理想，目前仍在治疗阶段。选择本病例旨在探讨奥马珠单抗在食物过敏患儿中的临床应用，此类研究临床鲜有报道，可为后续食物过敏的治疗提供一定的理论依据。

参考文献

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