抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是ANCA相关血管炎(ANCA－associated vasculitis, AAV)的特异性标志物，主要用于ANCA相关性血管炎类疾病的诊断和预后评估。

ANCA的检测方法一般包括间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence assay, IIF)和ELISA法。通常在IIF下，肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)患者中往往表现为胞浆型ANCA(cytoplasmic ANCA, cANCA)，而显微镜下多动脉炎（microscopic polyangiitis, MPA则为核周型ANCA(perinuclear ANCA, pANCA)。

通过ELISA法，发现髓过氧化物酶(myeloperoxidase, MPO)又是pANCA的主要靶抗原，蛋白酶3(proteinase 3, PR3)确认为cANCA的主要靶抗原。

ANCA作为小血管炎的生物学标志物，主要存在于AAV，如MPA、GPA。临床上通常对疑似AAV患者需要常规检测ANCA。例如：肾小球肾炎，特别是快速进展的肾小球肾炎；肺出血，特别是肺－肾综合征；有系统特征的皮肤型血管炎；多个肺结节；上呼吸道慢性破坏性疾病；长期鼻窦炎或耳炎；声门下气管狭窄；多发性单神经炎或其他周围神经病变；眶后肿块；巩膜炎等。

某日，在我们自身抗体检测小组与儿肾脏风湿免疫科的工作交流群之中，儿肾脏科主任突然对一份检测报告提出了疑问（图1A/B）。

疑问主要集中在两个方面：其一，ANCA检测报告中，间接免疫荧光法与ELISA两种不同检测方法所得的结果呈现出不一致性，这引发了对于检测结果可靠性的疑虑；其二，关于ANCA相关靶抗原的检测结果，多项显示为阳性，这促使我们思考是否存在假阳性的可能，以及如何在临床层面上合理解释这份检测报告。

聊天记录截图（图1A）如下：

检测报告单截图（图1B）如下：

这些问题对于我们检验科来说，不仅是对专业技术的考验，更是对临床诊疗责任感的挑战。我们需要从以下两个层面去考虑这个问题：

1.当出现ANCA-IFA（-），ANCA-ELISA（+）的情况，如何审核这样一份报告？如何解读检验的结果？

2.ANCA检测结果与临床表现不符合，临床出现疑问甚至质疑检验结果，该如何跟临床解释？

临床案例分析

患儿，1岁，以“发热待查入院”。反复发热，以晨间发热为主，热峰38.5℃，无咳嗽，流涕、无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适，口服退热药、物理降温等体温可下降。

外院已完善骨髓穿刺，但未能明确病因，查不出病因，期间查出多项自身抗体检测阳性，全外显子测序未见明显异常，以丙球冲击治疗，予甲泼尼龙抗炎治疗，但未见明显好转。出院诊断为“不典型川崎，支气管肺炎，中度贫血，血管炎追踪”。

此次入院后，完善相关检验后，提示ANCA等自身抗体指标依然为阳性。但临床表现并不符合自身免疫疾病的表现，并无肾脏累及、也无系统特征的皮肤型血管炎等表现，此外，外院按照自身免疫性疾病以丙球冲击加甲泼尼龙治疗患者并无好转。同时检验报告中不同方法学的结果也不符合，故希望检验科能从实验室角度分析这个检验报告结果。

检验案例分析

我们从三个层面去寻找相关的答案线索：

1.实验室层面：我们审查了当时的检测原始结果，包括IIF图像、实验记录数据表格，LIS系统结果、质控记录等。排除由于人为数据整理或誊抄中的失误以及失控引起的结果偏差。其次，我们找到当时的原始标本，严格按照标准操作流程进行再次检测。但是得到了与之前类似的结果。

2.临床层面：我们分析了当事案例的详细临床资料，寻找疾病、药物相关等因素。

3.研究层面：文献调研，是否存在报道过的类似案例或相关研究。

首先，我们查阅了该案例的病史（图2），发现该患儿已撵转了多家医院，以“发热待查”在外院也检测出PR3-ANCA及MPO-ANCA的结果阳性，外院诊断为“不典型川崎，支气管肺炎，中度贫血，血管炎追踪”。外院的ANCA检测结果与我们的吻合，基本可以排除实验过程所造成的假阳性。

入院病史截图（图2）如下：

随后，我们总计了2020年至2022年来本实验室关于ANCA的检测情况，在统计例次22348次检测中（图3A），对于ANCA-IFA（-），ANCA-ELISA（+）这种情况一共出现了224次，发生率约为10%（图3B）。

本实验室关于ANCA检测小览（图3）如下：

通过本实验室的统计结果，结合我们进行的文献总结，我们发现这种“不典型”的ANCA检测报告往往是出现在非AAV患者，与感染、肿瘤等有着重要关联（图4）。

通过检验与临床面对面对话（图5），我向临床医师介绍ANCA的实验室检测方法、结果的解读及实验室的一些局限性，同时也认真听取临床对实验室的需求。

对于该案例，临床医师在听取我们的意见后，首先肯定了我们检测报告的结果，对于患儿这个ANCA检测的结果的临床解释，初步认为可能是感染或肿瘤诱发了血管内皮损伤所致的继发性表现（图6、7），自身免疫为原发性的可能性不大。因此需要继续寻找原发病。

检验科与儿肾脏风湿科进行面对面对话（图5），如下：

临床对于该患者报告的临床解读（图6），如下：

进一步通过PET-CT检查，提示多骨骼病变（图7A），请骨科会诊后建议行骨活检，术后病理提示“股骨病变”组织细胞增生性病变，免疫組化CD1a+，S100+，Langerin-，分子检测Braf基因V600E突变，首先考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症。（图7B）

患者的PET-CT及病理免疫组化（图7），如下：

最终患儿的出院小结（图8），如下：

朗格汉斯细胞组织细胞生多症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一种组织细胞疾病，旧称“组织细胞增生症X”。目前认为是LCH是一种炎性髓系肿瘤。LCH的临床表现多种多样。病情从轻至重差异很大，因此容易被误诊和漏诊。

LCH的临床表现主要包括：发热、皮疹、口腔及眼耳鼻喉病变、中枢性尿崩症、呼吸道症状、消化道症状、造血系统及骨质损害。本例案例是以发热为主要表现，最后是通过影像学发现骨质损害而怀疑LCH，进而通过活检加病理得到最终确诊。

LCH诊断的金标准是病理诊断。LCH的典型病理表现：光镜下可见分化较好的组织细胞增生。此外，可见泡沫样细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞。慢性病变中可见大量含有多脂质性的组织细胞和嗜酸粒细胞，形成嗜酸细胞肉芽肿，增生中心可有出血和坏死。

除了上述光镜下特点外，确诊还需要免疫组化检查，巨细胞的CD68、CD1a、S100及langerin（CD207）均为阳性。电镜检查可见朗格汉斯巨细胞，这种细胞是一种体积较大的单个核细胞，直径可达13μm，胞体不规则。

胞浆中可见被称为朗格汉斯颗粒或者Birbeck颗粒的分散的细胞器，颗粒长190～360nm，宽33nm，末端可呈泡沫样扩张，形态如网球拍。细胞核不规则，常呈扭曲状，核仁明显，多为1～3个。约50％的LCH患者存在BRAFV600E基因突变。

检验案例总结

本案例是由一张不太符合临床逻辑的ANCA检测报告单引起的，对于同一检测项目，不同方法学得到迥异的结果，临床医师往往会产生疑惑，找不到合理的临床解释，势必就会质疑检测结果的准确性，进而可能产生对实验结果的信任危机。

对于该案例，在探寻导致该患儿这个不典型的ANCA报告单的原因中，我们从临床和检验两个角度出发，分析可能存在的原因，最后通过本实验室历年的结果的小结、结合文献的佐证，最后通过与临床科室的面对面交流，最后将这个案例的ANCA检测结果完整地解释清楚。

临床案例总结

本案例在多家外院撵转，通过骨髓穿刺排除血液相关疾病后，面对多种自身抗体检测结果异常，外院均是以疑似自身免疫疾病待排，以丙球冲击治疗，或甲泼尼龙抗炎治疗，但均未见明显好转。

此次入院主要是寻找患儿发热的原发病，通过对患儿的临床表现、检验科对于ANCA检测结果的分析，我们排除了继续在自身免疫疾病继续深入探究，寻找其他的证据去发现原发病。通过影像学发现骨质损害，进而怀疑LCH，最后是通过活检加病理得到最终确诊。

点评专家：郑英霞 上海交通大学医学院附属新华医院检验科研究员   

尽管检验科不直接参与病患的诊疗工作，但我们提供的检验报告和数据分析，却是临床医师进行疾病诊断、治疗决策的重要依据。该案例主要的点在于阳性的ANCA检验结果，外院以自身免疫疾病反复治疗均见效甚微，我们通过与临床的沟通，帮助临床坚定了在其他疾病继续寻找线索的信心，该案例方得确诊，最后得到妥善治疗。

然而，在实际临床沟通中，检验科往往处于弱势地位，要让临床医师信服我们的数据和结论，并非易事。这需要我们不仅要有扎实的专业知识，还需要有敏锐的洞察力和严谨的调研精神。只有经过充分调研，拿出确凿无疑的证据或者用数据去佐证，才会让检验科在临床沟通中有更大的声音。

参考文献

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[5]  段明辉,韩潇,李剑,等. 17 例成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者放射治疗的疗效分析.中华血液学杂志, 2013, 34: 482-484.

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