“川”味小菜之MIS-C

我院近期收治一特殊患儿，患儿女，3岁9月龄，于入院前4天无明显诱因出现发热，病初热峰38℃，物理降温可退至正常，未予治疗。

患儿于入院前3天下午热峰升至39.7℃，口服退热药体温下降不理想，约4次/日，伴颈部疼痛，活动受限，偶有咳嗽，少许痰，无寒战、抽搐，无喘憋、声嘶，无尿频、尿痛、血尿，无腹痛、吐泻，无口唇皲裂、杨梅舌、眼睑浮肿等，就诊我院儿科急诊；

血常规检查WBC19.67×10^9/L，N 82.4%，L12.6%，Hb126g/L，Plt 291×10^9/L，CRP 40.34mg/L，疑为急性咽夹炎，予静点“头孢曲松”及口服“小儿豉翘清热颗粒”2天，病情无好转，颈部超声示左侧颈部多发肿大淋巴结；

患儿出现手足皮肤红肿，轻度痒感，发热、颈部疼痛、咳嗽如前，为求进一步治疗，门诊拟“细菌性感染、淋巴结炎、川崎病？”收入院。因病程治疗过程中，检验与临床指标的不符，互相沟通，层层揭开背后的面纱......

如前所述，患儿入院症见：发热4天伴颈部疼痛、咳嗽3天，手足红肿2天。既往体健，无"肝炎、结核、手足口病、流感"等传染病接触史。

体温39.3℃（口服退热药1小时），脉搏110次/分，呼吸25次/分。发育正常，营养中等，神志清，反应可。面色红润。呼吸平稳、规则，三凹征（-），无鼻翼扇动。全身皮肤无黄染、出血点等，脐周及颈后皮肤可见散在的红色斑丘疹，无明显痒感，皮肤弹性可。

左侧颈部可触及一大小约3cm*2cm的淋巴结，活动度欠佳，伴压痛，余浅表淋巴结未触及肿大。双侧结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双侧鼻腔无分泌物。唇红，无干裂，无杨梅舌，咽充血明显，双侧扁桃体不大，未见脓性分泌物、疱疹、溃疡等。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，呼吸音两侧对称。

心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、不胀，无压痛反跳痛及肌紧张，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，活动度自如，生理反射均引出，病理征阴性。掌心、足底皮肤红肿，稍硬，轻度痒感。四肢末梢暖，CRT<2秒。

卡疤(+)，无红肿。血常规：WBC14.88×10^9/L，N82.3%，L11.3%，Hb110g/L，Plt 251×10^9/L，CRP75.83mg/L；颈部超声：左侧颈部多发肿大淋巴结，淋巴结炎？（左侧颈部可见多个肿大淋巴结，较大者约15.8mm*8.2mm，边界清晰）。

拟诊讨论：

1.急性支气管炎：患儿3岁余，病程中存在发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，临床诊断本病，完善胸片检查助诊。入院后完善痰培养等检查协诊病原学证据。

2.颈淋巴结炎：患儿病程中存在发热、颈部疼痛，查体左侧颈部可触及一大小约3cm*2cm的淋巴结，活动度欠佳，伴压痛，颈部超声示左侧颈部多发肿大淋巴结，淋巴结炎？临床考虑本病。

3.川崎病：多见于5岁以下儿童，一般表现是发热时间5天以上，多应用抗生素无效，伴有皮疹、结膜充血、唇红、颈部淋巴结肿大、心脏彩超有冠脉损伤等。患儿系3岁9月，急性起病，病程中存在发热、皮疹、颈部淋巴结肿大、手足红肿，外周血炎症指标升高明显，高度怀疑本病，完善心脏超声等检查进一步明确诊断。

4.寰枢关节半脱位：多见于12岁以下儿童，发生在外伤、上呼吸道感染、颈部感染后，主要症状为突发性斜颈、颈部疼痛、活动受限等。该患儿病程中存在发热，伴有颈部疼痛、活动受限，需注意本病可能，完善颈椎片进一步诊治。

5.传染性单核细胞增多症：主要有EB病毒感染引起的急性自限性传染病。典型临床三联征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高，病程常自限性。多数预后良好，少数可出现嗜血综合征，可行末梢血涂片及EB病毒检查鉴别。

该患儿存在发热、咽峡炎、淋巴结肿大，需注重本病，但患儿无肝脾肿大，外周血象高，暂不支持本病，完善血涂片及EB病毒检查进一步排除。

6.猩红热：为A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。血常规和咽拭子或其他病灶分泌物培养可有溶血性链球菌生长，抗生素治疗有效。完善抗链“O”试验进一步诊治。

为进一步确诊，完善辅助检查（三大常规、MP-IgM、生化、血气分析、病毒抗体检测、心脏超声、胸片、颈椎正侧位、痰培养等）。请示上级医师经验性予头孢哌酮舒巴坦30mg/kg.ci.q8h静点抗感染治疗，入院48小时评估疗效，视病情及化验检查酌情调整治疗。

实验室结果回报：

1.血常规：白细胞 10.59×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.9%↑，淋巴细胞百分比 18.1%↓，血红蛋白 101g/L↓，红细胞压积 0.299↓；血小板 262×10^9/L（正常）；C反应蛋白 49.10mg/L↑。

2.抗链“O”试验 <25.0IU/mL（正常）。

3.凝血功能异常：凝血酶原时间 15.10s↑，凝血酶时间 16.50s，部分凝血酶原时间 31.60s，国际标准化比值1.33↑，纤维蛋白原5.58g/L↑，D-二聚体1.73mg/L↑，纤维蛋白(原)降解产物5.35mg/L↑，抗凝血酶Ⅲ活性测定82.0%（正常）。

4.血沉88.00(mm/h)↑。

5.生化异常指标：谷丙转氨酶138U/L↑，总蛋白57.4g/L↓，白蛋白36.7g/L↓，谷草转氨酶68U/L↑，谷氨酰转肽酶64U/L↑， 肌酸激酶39U/L↓，乳酸脱氢酶266U/L↑，线粒体同工酶19.8U/L↑，血清铁 2.1umol/L↓，前白蛋白64.1mg/L↓，视黄醇结合蛋白8.2mg/L↓。电解质、血脂、血糖均正常。

6.尿常规：白细胞(中性粒细胞酯酶) 25(Leu/uL) ，隐血（-），尿蛋白（1+）↑，尿葡萄糖 NORMAL ，酮体（3+）↑，尿胆原 NORMAL 。

7.便常规+便隐血：未见异常；

8.肺炎支原体抗体阴性；

9.血涂片分类：反应性淋巴细胞3% ；

10.EB病毒IgM抗体阴性。

结合以上实验室结果，入院两天后，主治医师查体发现口唇干红，可见杨梅舌，咽充血明显，双侧扁桃体不大，未见脓性分泌物、疱疹、溃疡等。抗生素治疗不明显，血象炎症指标明显升高，高敏肌钙蛋白I42.85ng/L↑，N端-B型钠尿肽前体：379.0pg/mL↑，结合其热程，倾向诊断川崎病。因血常规WBC、CRP明显升高，分类以中性为主，不排除细菌感染。

可是问题来了，川崎病典型特点血小板增高，可该患者血小板检测结果逐渐下降，于是儿科大夫立即检验科，想复查一下标本，排除一下因检测误差导致的结果不准，检验科老师高度重视，第一时间将该患儿的所有标本都找出来复查，发现结果完全一致。

检验科老师通过查阅文献，报道一种与川崎病很相近的MIS-C（儿童多系统炎症综合征）提示临床，有没有可能是该病？临床也高度重视。

临床问既往病史，患儿家属说既往体健，近期无新冠病毒感染。可是血小板为什么一直不增高？是因为重症川崎导致血小板低？可是该患者临床表现不倾向重症川崎病。难道不是川崎病？还是血小板还没到反应上升的时间？临床怀着总总疑问？不知道是否该上丙球治疗，检验科老师提示临床可加做新冠病毒核酸以及新冠病毒抗体，验证患儿是否既往2-6周感染过新冠病毒，导致多器官炎症表现。

实验室结果回报：新冠核酸阴性，新冠抗体阳性。检验科老师查阅该患儿就诊记录，的确于3周前因急性支气管炎就诊于我院儿科门诊。而且本次患儿血小板一直未升高，又有消化道腹泻症状，眼部、口腔粘膜充血不明显，多项炎症指标增高，那么所有实验数据就更符合MIS-C的诊断。剥开云雾，种种解不开的谜团均迎刃而解了。

临床立即静点静注人免疫球蛋白35g，输注过程顺利，无面色潮红、大汗淋漓，无胸闷、气短、呼吸困难，监护下生命体征平稳。现患儿体温正常，皮疹消退，手足硬肿较前稍好转，各项炎症指标均逐渐恢复，预予出院，后期定期监测随访。

一、入院第3天：白细胞 10.59×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.9%↑，淋巴细胞百分比 18.1%↓，血红蛋白 101g/L↓，红细胞压积 0.299↓；血小板 262×10^9/L；C反应蛋白 49.10mg/L↑，

第5天：白细胞7.93×10^9/L，中性粒细胞百分比 42.6%↑，淋巴细胞百分比 45.1%↓，血红蛋白97g/L↓，红细胞压积 0.278↓；血小板 385×10^9/L；C反应蛋白 22.96mg/L↑，通过两次血常规的结果可以看出用丙球以后，患者症状好转，中性粒百分比下降，白细胞下降，C反应蛋白下降，但川崎病特点血小板高，眼结膜充血，口唇干红与本病程表现不相符。

结合血小板不高，实验室提示临床会不会是MIS-C? 提示临床加做新冠病毒核酸及新冠病毒抗体检测。

二、为明确诊断，排除其他疾病，继续完善检查如下：

1.ASO结果未见异常，暂不考虑猩红热。

2.血培养阴性，PCT阴性排除细菌感染。

3.EB病毒IgM抗体阴性，血涂片分类：反应性淋巴细胞3%。排除传染性单核细胞增多症。

4.呼吸道核酸病毒阴性，肺炎支原体核酸阴性，肺炎衣原体核酸阴性，新冠病毒核酸阴性，新冠病毒抗体IgG阳性。

再加上心肌损害：高敏肌钙蛋白I 42.85ng/L↑，N端脑利钠肽前体 379.0pg/mL↑，肝功能异常：谷丙转氨酶 138U/L↑，谷草转氨酶 68U/L↑，凝血功能异常：凝血酶原时间 15.10s↑，国际标准化比值 1.33↑，纤维蛋白原 5.58g/L↑，D-二聚体 1.73mg/L↑，纤维蛋白(原)降解产物 5.35mg/L↑，尿常规白细胞25↑，尿蛋白（+1）阳性，白蛋白低36.7(g/L)↓等指标更倾斜MIS-C。

新冠病毒抗体检测如图1所示：

图1 新冠病毒抗体检测（阳性）

本病例起因是血常规检测结果，血小板不增高反降，引起临床质疑，检验科老师积极配合临床，复查重测标本寻找原因，又根据该患儿的病情，各种炎症指标的情况综合分析提示临床考虑MIS-C。

1.胸片：胸廓对称，胸廓软组织正常。诸肋骨排列规则；所见诸骨骨质结构完整。双肺纹理增多，边缘模糊，其中可见小片状阴影。双肺门影无增大。纵隔无增宽；心脏形态正常，诸弓影未见异常改变。双侧膈肌光滑，双侧肋膈角锐利。 颈椎曲度存在，顺列可。双侧寰齿关节间隙大致对称。

诸椎体骨质结构完整，未见骨质破坏征象；诸椎小关节及椎体附件结构完整。椎间隙未见狭窄。椎前软组织未见明显异常。颈椎骨质未见明显异常排除寰枢关节半脱位。

2.腹部超声：肝胆胰脾及门静脉系统未见异常。腹痛、腹泻等消化道症状应该为MIS-C典型临床表现。

3.心脏及冠脉方面：未出现冠脉扩张，但N端脑利钠肽前体由原来 379.0pg/mL↑，增加到841.0pg/mL↑需继续观察心脏超声情况，定期复查并监测N端脑利钠肽前体水平。

4.患儿有SARS-CoV-2感染的实验室或流行病学证据，临床表现包括持续发热、炎症标志物升高及多器官受累症状，与川崎病有一定的相似性。但是血常规指标白细胞增高不明显，血小板也不增高，各项炎症指标治疗后降的很快，更倾向MIS-C。

川崎病（Kawasaki disease,KD）川崎病于1967年由日本川崎富作医生首次报道,主要发生于5岁以下儿童，是一种病因不明的急性自限性血管炎。已经成为发达国家儿童获得性心脏病最常见病因，发病率有逐年上升趋势。

尚未找到确切的病因， 但普遍认为其发病机制为感染因素触发的急性全身性非特异性中小血管炎，其心血管损伤特别是冠状动脉病变（coronary artery lesions , CAL ）是川崎病重要的并发症，可导致心肌缺血、心肌梗死甚至死亡，严重危害患儿的健康和生命。

川崎病的诊断和治疗在过去20多年中取得了许多进展，国内外也先后制定了指南或专家共识。临床工作中依然存在诊断不清，治疗棘手，病情快速进展等问题。川崎病主要依靠临床特征并结合全身多系统血管炎的表现及实验室检查进行临床诊断，缺乏金标准，需要排除其他疾病。完全性川崎病的诊断通常不存在难点。但对于不完全性川崎病以及重症川崎病的诊断，早期识别。

儿 童 多 系 统 炎 症 综 合 征 (multisystem inflammatory syndrome inchildren,MIS-C)是一种与严重急性 呼 吸 系 统 综 合 征 冠 状 病 毒 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus2,SARS-CoV-2)感染相关的全身炎症反应性疾病,主要表现为发热、多系统受累和炎症指标升高,具有川崎病(KawasakiDisease,KD)、中毒性休克综合征和巨噬细胞活化综合征的重叠特征。

目前已有多国对MIS-C进行研究，显示相较于非洲及欧美地区,亚洲范围内病例较少,国内更是鲜有报道;其大多发生在SARS-CoV-2感染后2~6周。

本例患儿发病前3周左右前有SARS-CoV-2感染史,研究发现MIS-C患儿多数既往为健康儿童,部分既往有哮喘和(或)肥胖病史。MIS-C确切的病因与发病机制尚不明确,可能与SARS-CoV-2感染诱发的细胞因子风暴引起免疫失衡有关,从而导致多系统炎症综合征。

MIS-C主要累及消化、循环、血液、呼吸、皮肤黏膜等多个系统。其中消化系统受累最常见,有呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。心脏受累临床表现多样,可为轻到重度左心室功能障碍、心律失常、心包炎、冠状动脉扩张或动脉瘤,甚至心源性休克。MIS-C具有与KD相似的临床表现,较难区分,容易误诊。

若出现相似临床症状,可优先评估下列特征:

(1)腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状;

(2)疾病发展迅速,可出现低血压或休克;

(3)凝血障碍(凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体 水 平 升高,血小板水平较低;

(4)炎性指标显著升高(排除由微生物感染导致的炎症)。为鉴别MIS-C与KD, Kostik等创建了KD/MIS-C(KMD)评分。

MIS-C的治疗与川崎病类似，主要包括对症支持治疗、免疫调节治疗、抗病原微生物治疗等。根据我国 《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识 （第四版）》建议，IVIG是最主要的针对MIS-C患儿的治疗方法，但与典型川崎病相比，MIS-C对首次IVIG治疗的抵抗率更高，更需要辅助糖皮质激素治疗。

本病例患儿以“发热4天伴颈部疼痛、咳嗽3天，手足红肿2天”入院。根据门诊血常规指标特点，白细胞高，C反应蛋白高，中性粒细胞比例增高，较容易误诊为细菌感染，输入抗生素进行治疗。

由于该患儿川崎病临床表现不明显，没有眼结膜充血，没有口腔粘膜充血，血小板又不高，当时在判断是否是川崎病上经过多轮探讨，检验数据一一排查。最后检验科老师给了一个很重要的线索，提示患者3周前因急性支气管炎在门诊进行就诊，加做新冠核酸及新冠抗体实验，待排儿童多系统炎症综合征。

最后通过实验室数据与患者临床症状诊断为MIS-C，静注人免疫球蛋白2g/kg（实予34g）、口服阿司匹林肠溶片200mg.TID抑制免疫反应抗炎等治疗症状缓解。

本案例提示我们，不可用惯性思维对疾病做出诊断，应该拓展思路，采用必要的检验手段，完善所有的可能相关的检验。通过实验数据，客观分析，查阅文献，尤其对不典型的病例，一定要多研究，多思考，通过实验手段一一排除相似的疾病，最终明确诊断。给患者争取治疗时间，达到最理想的诊疗效果。

本案例之所有起名“川味小菜”,“川”字来源于川崎病，正因为川崎病与MIS-C的特殊关系，不容区分。准确说MIS-C更像是川崎病的一个分支，两者又像是哥兄弟，川崎病的病因不明，MIS-C是因新冠病毒感染后引起的全身多器官炎症综合征，两个病都是全身炎症综合征，治疗方案也雷同，起此名有异曲同工之意！

点评专家：吴雁  天津市泰达医院副院长  中国医师协会检验医师分会委员

川崎病与MIS-C（儿童多系统炎性综合征）在临床表现上确实存在相似之处。在鉴别诊断时，医生需要综合考虑患者的临床表现、病史、实验室检查以及影像学检查等多方面因素。对于疑似MIS-C的患者，需要进行SARS-CoV-2血清学检测和PCR检测以明确是否与新冠病毒感染相关。同时，通过超声心动图或心血管造影检查可以评估冠状动脉是否受累。

本案例最初疑虑在于川崎病的诊断，根据川崎病的诊断标准该患儿属于不典型川崎病。在临床对检验结果存疑的情况下，检验与临床有效的沟通，分析研判，才有了下一步更准确的指向。

因患者家属主述患儿体健，否认近期生病，无任何感染史，在检验科老师搜索检验相关数据发现，患儿3周前曾门诊就诊，输液，考虑可能存在新冠病毒感染，加做相关检测，最终得到答案。

检验科与临床科室之间应该加强协作机制，共同拟定相关疾病的检查路径，确保检测结果的准确性和适用性。在检查过程中遇到问题时，双方应该积极启动MDT，共商解决。定期举行学习交流活动，分享最新的检测技术、研究成果和临床案例分析。了解彼此的工作内容和需求，进一步促进沟通协作，为临床诊疗提供更宽的思路和线索，做出准确的诊断和治疗决策，最终使患者受益。

参考文献

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