（汇报人：王皓、唐瑶）

遗传性血管性水肿（hereditary angioedema,HAE）是一种罕见的常染色体显性遗传病，其特征是功能性C1酯酶抑制物（C1 esterase inhibitor,C1-INH）水平降低导致的反复出现的自限性组织水肿^[1]。临床上以反复发作、难以预测的皮肤和黏膜下水肿为特征，水肿常呈发作性，累及肠道或呼吸道时可导致腹部绞痛、喉头水肿，严重者可出现窒息死亡。

肠道血管性水肿通常类似于急腹症，有三分之一未确诊的HAE患者在腹部症状发作时接受了不必要手术^[2]，而反复不恰当的检查和治疗给患者带来了沉重的负担。腹部血管性水肿根据临床病史、胃肠镜等辅助检查很难确诊，需结合临床病史和实验室检查，掌握HAE的临床及实验室特征，有助于提高HAE诊断率。

患者男性，27岁，主因“发作性腹痛四年，手足水肿三月余”就诊。患者四年前无明显诱因出现腹痛，腹痛呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有腹泻、腹胀，无黑便。

于当地医院急诊就诊，查电子胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂，腹部CT示胃窦部、十二指肠壁水肿，腹腔积液，腹膜后稍大淋巴结。诊断为“急性胃肠炎，腹腔积液，胸腔积液”，予以抗炎、补液治疗后好转。

其后上述症状间断发作，每年发作1~2次，多次住院诊治，行肠镜检查未发现明显异常，腹部CT平扫显示胃壁十二指肠壁水肿。口服强的松50mg，1次/d治疗，上述症状好转。

三月余前受凉后出现手足水肿（图1），于当地医院风湿免疫科就诊，手部超声显示软组织肿胀，补体C4降低。随后就诊于“北京协和医院”，检查发现补体C1抑制因子降低。一月前患者无明显诱因出现生殖器水肿，持续数日自行消退。

2023年12月17日于哈尔滨医科大学附属第一医院变态反应科就诊。病程中患者无发热、颜面水肿、咽喉异物感、呼吸困难、吞咽困难、关节肿痛等症状。

既往史：干燥综合征病史五年。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎结核等传染病病史，否认家族史，否认ACEI类药物用药史。药物过敏史：有，阿奇霉素。

图1  患者手足出现非凹陷性水肿

影像学检查:

阑尾超声：右下腹阑尾探及，未见明显异常。

肝胆脾胰双肾彩超：餐后胆囊，肝胆脾胰双肾未见明显异常。

阴囊超声检查：双侧阴囊壁增厚，双侧睾丸、附睾未见明显异常。

手部超声检查：左手软组织肿胀，左手小关节未见明显异常。

腹部平扫：胃窦壁、十二指肠壁水肿，腹腔积液，腹膜后稍大淋巴结。

电子胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

电子肠镜：结直肠黏膜充血，内痔。

病理检查:

唇腺活检：小块唇腺组织，腺泡间见3灶淋巴细胞聚集灶（＞40个/灶）、腺泡间散在浆细胞浸润，考虑干燥综合征。

电子肠镜病理：（横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠）肠粘膜显中度慢性炎症，固有层可见较多浆细胞及淋巴细胞浸润。

实验室检查:

血常规：白细胞计数（WBC）5.55×10⁹/L，红细胞计数（RBC）4.82×10⁹/L，血小板计数（PLT）217×10⁹/L，淋巴细胞数（LYM）2.65×10⁹/L，单核细胞数（MON）0.56×10⁹/L，单核细胞比率（MON%）10.1%↑，中性粒细胞（NEUT）2.31×10⁹/L，嗜酸性粒细胞数（EOS）0.02×10⁹/L，嗜碱性粒细胞数（BAS）0.01×10⁹/L。

C反应蛋白：＜0.499mg/L。

肝功肾功离子：谷丙转氨酶（ALT）18.7U/L，谷草转氨酶（AST）13.7U/L↓，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）12.8U/L，尿素（Urea）4.71 mmol/L，肌酐（Crea）91.1μmol/L，尿酸（UA）458.5μmol/L↑，钾（K）4.14mmol/L。

血沉：3mm/h。

淀粉酶+脂肪酶：淀粉酶80U/L,脂肪酶19.49U/L。

抗核抗体谱：抗核抗体1:1000阳性，抗SSA/R060kD抗体＞400.00RU/mL↑，抗SSA/R052kD抗体＞400.00RU/mL↑。

免疫球蛋白+补体：IgA 2.19 g/L，IgG 15.2g/L，IgM 1.35g/L，IgE 123.5IU/mL↑，补体C3 0.92g/L，补体C4 0.06g/L↓，类风湿因子93.7IU/mL↑。抗环瓜氨酸肽抗体：＜0.5U/mL。

总25羟维生素D：21.4ng/mL。

补体2项：补体C3 0.996g/L，补体C4 0.068g/L↓。

补体C1抑制因子：0.06g/L↓（参考范围0.21~0.39g/L）。

一、临床案例分析

患者青年男性，最初以腹痛为主要症状，伴有恶心呕吐腹泻，腹痛呈阵发性绞痛，无放射痛，呕吐物为胃内容。首次就诊时查体腹部外形正常，左上腹压痛，无明显反跳痛，腹部未触及包块。

急性腹痛可由多种疾病引起，如胃炎、肠炎，阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻、炎症性肠病等。患者电子胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂，证实患者首次就诊已患胃炎。电子肠镜显示结直肠黏膜充血，内痔。

肠镜病理示（横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠）肠粘膜显中度慢性炎症，固有层可见较多浆细胞及淋巴细胞浸润，可排除炎症性肠病，如溃疡性结肠炎及克罗恩病。肝胆脾胰及阑尾彩超均无明显异常，血常规、C反应蛋白、血沉、淀粉酶均在正常范围内，可以排除阑尾炎、胰腺炎和胆囊炎及其他炎症感染。

患者腹部平扫示胃窦壁、十二指肠壁水肿，腹腔积液，腹膜后稍大淋巴结。肠系膜血栓可以出现腹痛、肠壁水肿和腹腔积液，但腹痛、腹泻一般持续时间较长，同时伴有血便、腹膜炎，症状较重，与该患者病史不符。低蛋白血症也可出现肠壁水肿和腹腔积液，通常不伴有腹痛、恶心呕吐、腹泻等症状，且血清白蛋白低于正常水平，而该患者血清蛋白水平正常，可以排除低蛋白血症。

患者既往干燥综合征病史，不排除干燥综合征肠道受累。单从腹部症状病史结合影像学检查很难确诊患者疾病，四年期间该患者上述症状间断反复发作，多次为明确诊治而行电子胃肠镜检查。

直至三个月前患者因受凉后出现手足水肿，水肿为非对称性、非凹陷性，持续数日自行缓解。一个月前无明显诱因出现生殖器水肿，自行缓解。反复出现的腹部症状，四肢、生殖器水肿应高度怀疑血管性水肿。

该患者发病期间并未出现明显风团疹和皮肤瘙痒，口服抗组胺药物无明显缓解，因此不考虑是肥大细胞介导的血管性水肿。患者虽然否认家族史，不排除有血缘关系的家属症状不明显，其次患者首次发病年龄为23岁（＜30岁），排除获得性血管性水肿（Acquired Angioedema,AAE）。疑似HAE还需要进一步实验室检查支持诊断。

二、检验案例分析

补体C4降低除了见于HAE，还见于自身免疫性肝炎、狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮、Ⅰ型糖尿病、胰腺癌、多发性硬化、类风湿性关节炎、IgA性肾病、遗传性IgA缺乏症。

该患者有干燥综合征病史五年，实验室检查结果显示：抗核抗体1:1000阳性，抗SSA/R060kD抗体＞400.00RU/mL↑，抗SSA/R052kD抗体＞400.00RU/mL↑，补体C4 0.06g/L↓，类风湿因子93.7IU/mL↑，患者并不能排除干燥综合征肠道受累和同时患有类风湿性关节炎的可能，这可能是前期已知C4补体降低却延误诊断的原因。

此外，HAE是一种罕见疾病，医生对疾病的认识度低，实验室C1-INH蛋白水平、C1-INH功能检测受限也是HAE延误诊断的重要原因。根据2021WHO/EAACI指南诊断标准，当患者出现反复发作的皮肤肿胀（四肢、面部和生殖器）、胃肠道发作（腹痛）和/或喉水肿时，应疑似为HAE，要先进行补体C4检测，发现C4降低要进一步进行C1酯酶抑制物浓度和功能检测，从而早期识别HAE患者。

HAE主要分三型，I型HAE患者约占85%，血浆C1-INH浓度水平及功能均低下，C4浓度水平下降；II型HAE患者约占15％，血浆C1-INH浓度水平正常或增高而功能低下，C4浓度水平下降；非C1-INH缺乏型HAE患者罕见，大多发生于女性，血浆C1-INH浓度水平及功能均正常，C4浓度水平正常（表1）。该患者补体C4 0.068g/L↓、补体C1抑制因子：0.06g/L↓，故该患者应诊断为I型HAE。

表1 常见血管性水肿实验室鉴别

1、肥大细胞介导的血管性水肿（MCM-AE，）：

MCM-AE是一种由肥大细胞过度活化引起的血管性水肿。肥大细胞是一种重要的免疫细胞，在包括过敏反应再内的多种免疫反应中发挥重要作用。当肥大细胞过度活化时，会释放组胺和其他炎症介质，导致血管扩张和通透性增加，从而引起组织肿胀^[3]。

MCM-AE是最常见的血管性水肿类型，通常伴随皮肤瘙痒、风团疹、支气管平滑肌收缩，严重者可出现低血压休克。口服抗组胺药物或肌肉注射肾上腺素可缓解MCM-AE症状。

2.获得性血管性水肿：

AAE是比HAE更为罕见的血管性水肿，由于低水平的补体C4、C1-INH水平和功能，导致体内缓激肽水平升高，毛细血管通透性增加，引起肿胀，与HAE类似。AAE和HAE的主要区别是，AAE没有明显家族史，或首次发病年龄＞30岁。70%的AAE患者C1q水平较低^[4]。

3.HAE治疗：

HAE治疗分为按需治疗和预防性治疗，预防性治疗又分为短期预防性治疗和长期预防性治疗。按需治疗主要药物有缓激肽受体拮抗剂、重组血浆激肽释放酶抑制剂和C1-INH替代疗法，包括血源性CI-INH和重组人CI-INH^[5]。

短期预防性治疗指HAE患者在暴露于发作风险增加的情况下，尽量减少随之而来的血管性水肿风险^[6]。外科创伤、牙科手术和其他上气道、消化道相关检查可能会在干预部位引发局部血管性水肿，WAO/EAACI建议在上述检查或治疗前进行短期预防性治疗，首选静脉注射pdC1-INH^[6]。HAE长期预防性治疗目标是实现疾病的完全控制并使患者的生活正常化^[7]。

长期预防性治疗推荐使用血浆源性C1抑制剂、全人源抗血浆钾激肽单克隆抗体、激肽酶抑制剂。对于发作不频繁的HAE患者建议按需治疗和短期预防性治疗，而频繁发作的患者建议长期预防性治疗。

HAE是一种罕见的遗传疾病，往往由于医生和公众对其认识不足而延误诊治。首发症状为消化道症状且反复发作更易被误诊，还有可能导致多次不必要的检查，甚至是外科手术。

当遇到高度怀疑患有HAE的患者时，结合病史、临床症状和实验室检查的综合方法至关重要，建议筛查补体C4和C1-INH水平,如条件允许建议同时评估C1-INH功能和C1q水平。早期诊断HAE可以有效地降低HAE发作频率和致死率，提高患者生活质量。

点评专家：赵岩，主任医师，教授，哈尔滨医科大学附属第一医院变态反应科

这是一个以腹部症状为首发症状的1型遗传性血管性水肿案例。HAE是一种罕见的疾病，主要特点是非荨麻疹性、非瘙痒性水肿反复发作，通常影响面部、呼吸道、四肢、胃肠道和生殖器。

本案例提供了详尽的临床病史及检查信息，该患者的症状和检查结果指向了HAE。最终，临床病史结合特定的实验室检查（C1-INH）支持诊断。该案例提醒临床医生对出现未确诊、复发性腹部症状的患者应警惕HAE的可能性，进而筛查CI-INH明确诊断，实现精准个体化治疗。

参考文献

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