反复肺炎为哪般，医检联合解谜团-伴反复肺炎感染的Good’s综合征1例

前言

患者老年男性，59岁，于2023年12月来我山东大学第二医院就诊，患者自诉2天前无明显诱因发热，伴畏寒、寒战，当时未测体温，自服退热药物效果可，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，伴胸闷、气短，伴全身乏力、头部胀痛，无恶心、呕吐，无头晕，无腹痛，无尿频、尿痛，自服“布洛芬、感冒冲剂”效果欠佳，后测体温最高37.7℃。

为求进一步治疗，就诊于我院急诊，行胸部CT：双肺间质性炎症复查所见，给予抗炎、平喘化痰等药物治疗，为进一步系统诊治，以“间质性肺炎”收入院。

案例经过

如前所述，患者入院症见发热，体温最高37.7℃。患者咳嗽、咳痰仍有，伴胸闷憋气，大便稀薄，每日一次。双侧呼吸动度及触觉语颤正常，叩清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。既往：2021年8月因“纵隔肿物”于济南市第三人民医院行手术治疗，术后病理提示胸腺瘤（AB型）。

2022年12月患新冠肺炎，反复住院治疗，出院后至今自觉身体虚弱，常有大便稀薄。2023年4月因发热寒战于我科住院治疗好转出院，出院诊为：间质性肺炎(病毒性肺炎)、伪膜性肠炎等。

入院后完善胸部CT、三大常规、生化、血凝五项、炎症四项等评估肺部感染情况；检测呼吸道病原体谱抗体、甲乙流合胞病毒核酸、血浆TB、EB和CMV核酸检测、G实验、支气管镜检、痰及灌洗液检查等寻找感染病原体；检测体液免疫五项、淋巴细胞亚群等评估患者免疫状态；检测抗中性粒细胞抗体、风湿系列等明确患者有无合并自身免疫性疾病。

结果显示：患者CRP、SAA、PCT、中性粒细胞明显升高，说明患者存在严重感染，肺部CT符合间质性肺炎。患者丙种球蛋白显著下降、B细胞缺如、CD4⁺T细胞和NK细胞降低，表明其免疫功能低下。G实验阳性，说明可能存在真菌感染，相关检测未寻找到确切病原。

患者拒绝行肺泡灌洗液病原学NGS检测，为覆盖肺孢子菌，复方磺胺甲恶唑加量为3片q6h口服，同时补充免疫球蛋白，患者症状明显减轻，氧合改善。

综合患者临床表现、实验室检测结果，结合患者既往胸腺瘤AB型，反复肺部感染，合并腹泻，且患者入院后查B淋巴细胞0，免疫球蛋白降低，T细胞减低，诊断为Goods综合征。复方磺胺甲恶唑治疗效果显著，考虑卡氏肺孢子菌肺炎。

检验案例分析

（一）一般检查结果中，血常规和CRP指标提示患者存在严重感染：C反应蛋白96.01↑mg/L，白细胞计数15.27↑10^9/L，中性粒细胞计数10.92↑10^9/L，单核细胞计数1.39↑10^9/L，嗜酸粒细胞计数0.58↑10^9/L。炎症四项结果同样说明存在严重感染。图1

图1  炎症四项检测结果

（二）为明确感染病原，继续完善检查结果如下：肺炎支原体抗体、呼吸道病原体谱抗体、甲乙型流感合胞核酸、肝炎六项+Anti-TP+抗环瓜氨酸肽抗体+Anti-HIV均为阴性。图2-图5

图2 肺炎支原体抗体检测结果

图3 呼吸道病原体谱抗体检测结果

图4 甲乙型流感合胞核酸检测结果

图5 肝炎六项+Anti-TP+抗环瓜氨酸肽抗体+Anti-HIV检测结果

其余检测：G试验阳性，考虑合并真菌感染，痰未查见耶氏肺孢子菌包囊，患者血浆TB、EB和CMV核酸检测结果为阴性，痰及灌洗液均未查见未查见耶氏肺孢子菌包囊。痰未查见真菌，灌洗液抗酸涂片阴性。

支气管刷检查见革兰阳性球菌，未查见抗酸杆菌。痰培养示正常菌群、真菌未生长；灌洗液培养示需氧菌生长、真菌未生长。血培养示培养5日无菌生长。灌洗液真菌D-葡聚糖检测:真菌1-3-β-D葡聚糖测定102.70pg/mL。患者及家属拒绝行肺泡灌洗液病原学NGS检测，现有检查不能确定具体感染病原。

（三）生化检查发现，患者球蛋白降低，肝功基本正常，怀疑可能与免疫功能异常有关。图6

图6 肾功+肝功+葡萄糖+LDL-C+TG+TCH+生化离子检测结果

（四）为明确患者免疫状态，继续完善检查结果如下：图7-图8

图7 体液免疫五项检测结果

图8 淋巴细胞亚群检测结果

患者IGG、IGA、IGM显著降低，出现低丙种球蛋白血症，淋巴细胞亚群提示：患者B细胞缺如，CD4⁺T细胞降低、NK细胞降低，免疫功能低下。抗中性粒细胞抗体、风湿系列、IgE+RF未见异常，结合临床表现，排除合并自身免疫性疾病。结合患者反复感染肺炎的病史，考虑可能与免疫功能障碍有关。

临床案例分析

患者中年男性，近1年因反复新冠病毒感染、肺炎于我院住院3次，自诉2021-08曾行胸部手术（具体不详），此次住院胸部CT提示双肺弥漫性毛玻璃影、密度不均，入院后查免疫球蛋白下降，B淋巴细胞缺失，CD4⁺T细胞水平下降，反复追问病史平素腹泻，嘱其复印当时手术病例后证实当时胸部手术为纵隔肿物切除，且病理结果为胸腺瘤（AB型），从而明确Goods综合征诊断。

患者免疫功能低下，容易继发感染，这也是为何患者多次感染住院原因，而且此疾病患者机会性感染风险高，如真菌、结核等，结合患者病史、临床表现、实验室检验结果、胸部影像学表现，考虑患者为肺孢子菌肺炎，给予复方磺胺甲噁唑治疗后患者体温降至正常，咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状缓解，氧合改善，复查胸部CT影像学改善（图9：2023.11.9CT；图10：2023.11.20CT），证实治疗有效。

图9 胸部CT检查结果（2023.11.9）

图10 胸部CT检查结果（2023.11.20）

知识拓展

临床特征：Good’s综合征是以胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、外周血B淋巴细胞减少或缺如为特点的一种原发性免疫缺陷病。多于成人发病，临床多表现为反复慢性呼吸道感染或腹泻^[1-5]。1954年Good首次报道，之后将这类疾病称之为Good’s综合征，20世纪90年代后期研究者发现，该类患者有B淋巴细胞产生分化障碍，T淋巴细胞功能低下。

Good’s综合征较少见，美国统计其胸腺瘤发病率为1.5/100万，而胸腺瘤中合并低丙种球蛋白血症者约占6％～11％。对152例诊断Good’s综合征的患者进行系统性回顾发现，42％的患者胸腺瘤诊断较免疫缺陷早，38％的患者中两者几乎同时被诊断(2个月内)，10％的患者诊断胸腺瘤后接着出现了免疫缺陷，另有10％胸腺瘤诊断较免疫缺陷晚^[6]。

诊断标准：Good’s综合征尚无明确诊断标准，目前较为认同的标准为胸腺瘤合并成人起病的免疫异常，包括：1.低丙种球蛋白血症；2.B细胞减少或缺失；3.CD4/CD8比例倒置；4.CD4⁺T细胞减少；5.T细胞有丝分裂受损等。

实验室检测：

体液免疫检测：检测丙种球蛋白，包括IgG，IgA和IgM，出现低丙种球蛋白血症；

外周血淋巴细胞亚群检测：检测外周血淋巴细胞，出现B细胞减少或缺失；CD4/CD8比例倒置；CD4⁺T细胞减少；

治疗和预后：Good’s综合征原发病治疗主要包括胸腺瘤切除及静脉注射免疫球蛋白等。但胸腺瘤切除术并不能改善免疫功能异常状况，部分患者在胸腺瘤切除后Good’s综合征反而加重。Good’s综合征预后差，5年生存率约70%，10年生存率仅33%，国内报道10例Good’s综合征患者中有4例在确诊5年内死亡^[7]。

案例总结

本病例患者以“无明显诱因发热，伴畏寒、寒战，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，伴胸闷、气短，伴全身乏力、头部胀痛”等表现入院，结合既往病史和胸部CT，容易诊断为常规的间质性肺炎，通过生化检查发现患者球蛋白降低而肝功正常，考虑免疫功能受限。体液免疫五项和淋巴细胞亚群的检查为本病例的诊断发挥了重要作用。

结合患者反复感染肺炎和胸腺瘤术后（AB型）的病史，以及新冠痊愈后长期大便稀薄的临床表现，临床医生通过丰富的经验最终诊断出患者为极其罕见的Good’s综合征患者。

虽然检验结果未能找到具体的感染病原，但通过胸部CT和临床经验判断为肺孢子虫感染，给予复方磺胺甲噁唑和免疫球蛋白治疗后，成功抑制了肺部感染的发展，挽救了病人的生命。

患者出现不明原因反复发作的感染性疾病，建议临床增加淋巴细胞亚群、体液免疫和风湿系列的检查，考虑自身免疫缺陷性疾病的可能。同时检验科应及时与临床科室进行沟通，发现可疑的检查结果应主动提示临床，协助临床进行疾病诊断。

专家点评

点评专家：张华楠 山东大学第二医院呼吸与危重症医学科

Good’s综合征（Good’s syndrome）是一种罕见的免疫缺陷综合征，以胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、低外周血B淋巴细胞和CD4⁺T细胞减少为特点。胸腺瘤发病率为0.15/100万，而Good’s综合征占胸腺瘤患者的6%～11%。

本例患者以反复肺部感染为主要表现，当患者因支气管扩张或反复感染就诊时，应警惕他们的免疫状态，须详细了解其病史，若患者有胸腺瘤病史时，应将Good’s综合征纳入鉴别诊断。忽视免疫状态，单纯对Good’s综合征患者进行抗感染治疗，预后极差，只有早期筛查免疫状态和积极纠正免疫缺陷才能改善Good综合征患者的预后。

免疫球蛋白等体液免疫检测和外周血淋巴细胞亚群检测可以较好的评估患者的免疫状态，辅助临床诊断。检验医学中心对外周血淋巴细胞亚群检测中外周血B淋细胞减少或缺如、CD4⁺T淋巴细胞减少、CD4^-CD8^-T淋巴细胞比例过高等T、B淋巴细胞免疫缺陷进行解释性备注或电话临床沟通，有助于临床医生发现异常结果，成为能帮助临床医师寻找病因的一盏明亮的探照灯。

参考文献

（上下滑动查看更多）

END

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

志谢：感谢四川携光生物技术有限公司对【2024年第四届检验与临床（自免与过敏）案例展示活动】的大力支持！