【述评】结直肠癌分子分型与免疫治疗和靶向治疗

CRC具有高度异质性，即使具有相同的病理类型或疾病分期，治疗反应和生存状态也会展现出显著差异。正确了解CRC的分子分型，可以在临床诊疗展开和预后改善中起到至关重要的作用。近年来高通量组学技术发展迅速，有多个研究团队试图将各种组学技术应用于分子分型，但始终缺乏实际的临床指导意义。

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CRC分子分型的根本目的在于对病例实行个体化精准治疗。尽管目前有着众多亚型分类，从中可以观察到一定的预后、临床特征差异，但依旧缺乏精准的亚群诊疗指导。CRC的靶向治疗起始于EGFR和VEGF信号通路抑制剂，并在CRC的一线治疗中占据极其重要的地位。目前随着对新靶点和新药物的探索，已有一些靶向药物表现出良好的抗肿瘤作用。将CRC治疗模式进一步从基因遗传学方面进行了细分。

靶向VEGF的贝伐珠单抗不仅在晚期CRC的一线治疗、后线治疗甚至维持治疗中表现出客观的生存状态改善，并且在RAS野生型右半结肠、RAS或BRAF突变的CRC患者中均表现出稳定的预后改善。而关于EGFR抑制剂（如西妥昔单抗和帕尼单抗）在后线治疗中的作用，有研究提出“再次挑战”的概念。主要机制是具有耐药性的亚克隆肿瘤细胞会在持续EGFR抑制剂治疗过程中成为优势克隆细胞群，而在治疗停止后EGFR抗体依赖的优势克隆会因缺乏生长优势而出现衰减趋势。另外，鉴于上述两种靶向药物的疗效，曾有研究者尝试双靶向药物的联合方案，但实际只观察到更短的无进展生存期(progression free survival,PFS)和更差的生活质量，显然两者不能联合应用。

2.1靶向KRAS

2.2靶向BRAF

2.3靶向HER2

2.4靶向罕见融合基因和其他可靶向基因

CRC的罕见性基因融合常见于dMMR/MSI-H型。目前NTRK、RET基因融合已有研究列队表明其抑制剂在后线治疗中的抗肿瘤活性，且安全性较好。如塞帕替尼(LIBRETTO-001)对10例CRC的ORR为20%,中位持续反应时间为9.4个月。至于其他罕见的融合基因，由于病例数有限，主要的临床经验来源于实体瘤的个案报道。

在CMS分型中，还观察到Wnt/Myc信号通路(CMS2亚型）和TGF-β信号通路(CMS4亚型）的激活，对于这些经典通路的靶向药物也正在逐步研发。针对Wnt信号通路，目前WNT974是一个代表性药物。但其作为单药方案在实体瘤中缺乏强烈的抗肿瘤效果，且在多药联合治疗中表现出相互矛盾的毒副作用。针对Myc信号通路，Omomyc的一项Ⅰ期临床试验(NCT04808362)显示，12例（含结直肠癌）实体瘤患者中8例呈疾病稳定(stable disease,SD)。而另一种PC-002则仅限于高级别B细胞淋巴瘤的研究。TGF-β信号通路可能与免疫治疗耐药相关。目前一种IgG2单克隆抗体，NIS793,在全球范围内已开展多项临床研究。NIS793联合或不联合Spartalizumab（一种ICI)对MSSCRC患者治疗的安全性可以接受，且有2例疗效评估达到部分缓解(partial response,PR)。

3.1免疫治疗的靶向

在CRC中，只有dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变患者可获益于ICI,且dMMR/MSI-H患者的ORR也仅达到40%。而随着免疫治疗的普及，还可观察到一定概率的免疫治疗后疾病超进展。有研究统计，CRC的超进展比例可达22.7%,表现出更短的治疗失败时间和OS。至于双免治疗，虽然可以获得更高的抗肿瘤活性，但通常会伴有较高的免疫相关毒副作用。因此，继续开展经典ICI开发的同时，进一步探索新的免疫检查点也是重要的任务之一。

目前新型ICI已取得初步成果。淋巴细胞活化基因3(lymphocyte activation gene3,LAG3/CD223)与细胞程序性死亡受体1(programme ddeath1,PD1)存在共表达，并与不良预后相关。瑞拉利单抗(NCT03642067)与纳武利尤单抗的联合主要在MSS CRC中尝试。在NICHE-3研究中，主要探究了瑞拉利单抗作为dMMR CRC新辅助治疗方案的疗效，并且在初步结果中观察到了较好的抗肿瘤活性。T细胞免疫球蛋白黏蛋白-3(T cell immunoglobulin and mucin domain-containing protein-3,TIM-3)也与LAG3相同，表达于功能失调的T细胞。目前在临床中TIM-3抑制剂以联合PD1抑制剂或细胞程序性死亡配体1(programmed death ligand1,PDL1)抑制剂的形式进行早期临床研究，主要纳入肺癌和其他实体瘤，目前尚无CRC的有效数据。一些新型抗TIM-3和PD1/PDL1的双特异性抗体也被开发出来，其在临床中的实际作用也值得期待。另外还有众多新型ICI问世，希望为肿瘤治疗带来新的可能性。

3.2免疫治疗的病例选择

3.3晚期dMMR/MSI-HCRC的免疫治疗

双免治疗同时作用于T细胞的发育早期和成熟期，可从不同环节对肿瘤免疫疗效具有协同作用。CheckMate-142研究是一项探索纳武利尤单抗单药或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在dMMR/MSI-H CRC中疗效的Ⅱ期临床研究。单药方案在二线及以上的治疗中ORR为31.1%。在联合伊匹木单抗后，ORR可上升至55%,≥12周的疾病控制率为80%。而在另一队列，纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗作为一线治疗，ORR和疾病控制率分别为69%和84%,CR率为13%。同时，无论基线人口统计学和肿瘤特征（包括BRAF或KRAS突变状态）如何，均可观察到临床获益，而相似结果也可见于NIPICOL研究。根据CheckMate-142研究结果，双免治疗在一线治疗中可表现出更高的ORR,但由于其存在一定比例的严重治疗相关不良事件而停药的病例，故各指南将纳武利尤单抗±伊匹木单抗定为一线治疗方案的非Ⅰ类/级推荐。

除帕博利珠单抗和纳武利尤单抗（或联合伊匹木单抗）可用于dMMR/MSI-H CRC的一线及各线治疗中，在各指南中还可以看到多种PD1/PDL1抑制剂被推荐。在Ⅰ期GAR-NET研究中纳入115例接受过至少一线治疗的dMMR/MSI-H或POLE突变的CRC,多塔利单抗的ORR达43.5%,其中CR率为12.2%。基于这个结果以及局部晚期直肠癌新辅助治疗的结果（详见3.2),NCCN指南认为多塔利单抗也可用于dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变的CRC一线治疗。而其他的免疫治疗药物如恩沃利单抗、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗等，在dMMR/MSI-H CRC的后线治疗中也表现出良好的抗肿瘤活性，可作为用药选择之一。需强调的是，一线治疗中的ORR数据可以与可切除或潜在可切除转移性晚期CRC的新辅助／转化治疗相联系。基于双免治疗、多塔利单抗和一些国产ICI较高的ORR和CR率，治疗疗效的进一步提高仍能期待，目前也有研究就免疫＋化疗或免疫+化疗＋贝伐珠单抗方案进行更深入的探索。

pMMR/MSS CRC的ICI尝试往往是在传统标准方案的基础上做加法的联合治疗，目前仍在探索阶段。多项研究表明在联合免疫治疗之后可以获得更好的生存数据，但目前仍缺乏大规模随机对照试验提供的高级别循证医学证据。

KEYNOTE-651研究将帕博利珠单抗与低强度双药化疗联用于一线，联合FOLFOX的ORR为58%,而联合FOLFIRI的ORR仅为16%,PFS则分别为6.6个月和5.6个月。提示化疗联合免疫治疗在pMMR/MSS CRC中存在一定的抗肿瘤活性，且与含铂类双药化疗方案的联用更佳。而在MEDITREME研究中对RAS突变CRC采用了FOLFOX联合度伐利尤单抗＋曲美木单抗的双免疫治疗方案，ORR达64.5%,中位PFS为8.2个月，且总生存期未达到。提示双免疫+FOLFOX的联合应用可以耐受，并且与既往研究相比似乎有着更佳的抗肿瘤活性。

化疗＋靶向＋免疫是加强一线治疗的另一个思路。一项对RAS/BRAF野生型晚期CRC患者(MSS患者占92%)使用FOLFOX+西妥昔单抗＋阿维鲁单抗的研究中，中位随访16.2个月的情况下，总人群ORR达81%,12个月PFS率为40%,中位OS尚未达到。在VETUXIRI研究中也可以观察到伊立替康＋西妥昔单抗＋阿维鲁单抗对RAS野生型的难治性晚期MSSCRC可以获得有效的生存改善。至于与贝伐珠单抗的联用，AtezoTRIBE试验对比了FOLFOXIRI+贝伐珠单抗联合或不联合阿替利珠单抗，免疫治疗组的中位PFS为12.9个月，而对照组为11.4个月。CheckMate 9X8研究和NIVACOR试验则是评估贝伐珠单抗＋两药化疗联合或不联合纳武利尤单抗的作用，虽然PFS未达到统计学意义，但12个月后的PFS率和ORR显著更高。并在探索性亚组分析中，CMS3亚型CRC的纳武利尤单抗组可观察到显著的PFS益处。NIVACOR试验提示，在FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的基础上加用纳武利尤单抗可改善RAS/BRAF突变型MSS CRC的ORR、疾病控制率以及PFS。而BBCAPX Ⅱ期研究则是一项针对RAS突变MSSCRC使用CapeOx+贝伐珠单抗＋信迪利单抗的联合治疗。合计入组25例，ORR达84%(CR2例，PR19例），疾病控制率为100%。

在pMMR/MSS CRC患者的后线免疫治疗尝试中，CO.26研究对比了双免治疗与最佳支持治疗的安全性和疗效。双免方案采用度伐利尤单抗＋曲美木单抗，在MSS的患者中显著改善了OS（高TMB患者表现出最大获益），但在安全性方面表现出了较多的3~4级治疗相关不良事件。在另一项双免疫治疗的探索性研究中，Botensilimab+Balstil-imab的联合治疗在转移性MSS CRC（也纳入既往接受过免疫治疗病例）中观察到23%的ORR和76%的疾病控制率的同时，12个月OS率为63%。但安全性方面，仍能观察到43%的3~4级治疗相关不良事件。小分子酪氨酸激酶抑制剂与免疫治疗的结合也在后线治疗中进行了尝试，其中以瑞戈非尼最为常见。在REGONIVO研究中，对二线及以上治疗失败的pMMR/MSSCRC采用了瑞戈非尼联合纳武利尤单抗的治疗方案。在日本人群中ORR率可达33%,中位PFS为7.9个月，12个月的OS率为68%。在亚组分析中同样也提到PDL1的联合阳性分数＞1或高TMB的患者更易在治疗中获益。但同样的研究设计在美国人群中，ORR仅为7%。而将PD1抑制剂改为PDL1抑制剂（阿维鲁单抗）的REGOMUNE研究中，中位PFS和中位OS分别为3.6个月和10.8个月，但ORR为0,最佳疗效评价为SD(53.5%)。另一项REGOTORI研究也在中国人群中展现出客观的抗肿瘤活性，ORR达15.2%,疾病控制率为36.4%。另外如呋喹替尼联合信迪利单抗(NCT03903705)、帕博利珠单抗联合仑伐替尼等的联合治疗也在pMMR/MSS CRC的后线治疗中进行了尝试，但疗效不一致且不稳定，因此CSCO指南未给予明确推荐。

晚期CRC,特别是经一、二线方案治疗失败的病例，可选择的治疗方案非常有限。随着分子医学的发展，针对新靶点的药物陆续推出，给晚期病例生存带来希望。CRC具有高度异质性，对此实施个体化治疗的基础是病理上提供正确的个体化诊断。基于多组学分子分型研究的进步，已有多种分子分型的方法，但迄今为止这些不同组学的分子分型还无法相互对应，尚无临床可实际应用的分型。因此以临床需求为导向，整合各分子层次分型形成一个简便有效的分型是亟需的，需要病理与临床医师相互合作和共同努力。 

免疫治疗是近年的热点，抗体单独或联合其他治疗用于晚期癌症取得了良好的疗效，为这部分患者提供了希望。目前免疫治疗仅适用于dMMR/MSI-H、POLE/POLD1的CRC病例，而实际能从免疫治疗中获益的病例估计不超过总体的5％。因此对患者的再分层、如何将“冷肿瘤”转变成“热肿瘤”是我们所面临的急迫任务。在临床实践中可以观察到，确实存在少部分接受免疫治疗的病例表现出疾病超进展，并且迅速进入终末期。为此，发现超进展的生物标志物也是一个非常有价值的目标。随着新靶点、新药物的研发，新生物标志物、新检测手段的开发，CRC的治疗愈发多维度化、个体化，希望在一个有效的分子分型框架下给患者提供一项系统的、有依据的医疗服务。