【讲座】淋巴结内朗格汉斯细胞增生及肿瘤的诊断与鉴别诊断

最初朗格汉斯细胞(Langerhans cell,LC)是德国物理学家Paul Langehans应用氯化金染色技术在表皮中发现的树突细胞，随后发现LC是来源于骨髓前体的树突状细胞(dendritic cell,DC)。LC存在于皮肤的棘层、淋巴结、子宫颈和胃等黏膜层，在电镜下可见LC胞质内有Birbeck颗粒,通常可捕获抗原并呈递给T细胞。LC良性增生见于皮病性淋巴结炎(dermatopathic lymphadenopathy,DL),克隆性增生时发生肿瘤即朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH)和朗格汉斯细胞肉瘤(Langerhans cell sarcoma,LCS)。DL常继发于皮肤病，导致淋巴结内LC与组织细胞、交指状树突状细胞(interdigital dendritic cells,IDC)混合性增生，其内常含有黑色素、脂肪，又称脂肪黑色素增生性网状细胞增多症。当免疫功能异常或基因突变时，LC克隆性增生形成肿瘤，1985年国际组织细胞学会将该疾病正式命名为LCH,旧称组织细胞增生症X、嗜酸性肉芽肿、Hand-Schuller-Christian病和Letterer-Siwe病。LC形成的肿瘤，当其细胞异形性明显，具有恶性细胞学特征称为LCS。LCS可以由LCH进展而来，亦可原发。目前多数学者认为LCH是炎性髓系肿瘤,WHO(2022)淋巴与造血系统肿瘤将LCH、LCS归为髓系祖系－组织细胞与树突细胞肿瘤。DL、LCH和LCS均有LC特征性的Birbeck颗粒和免疫表型，鉴别三者较为困难，尤其是发生于淋巴结的DL与LCH,由于三者临床处理方式和预后差异较大，准确诊断非常必要。本文总结发生于淋巴结内的DL、LCH和LCS的临床病理特点、免疫表型、遗传学特征和鉴别要点并更新其研究进展，以提高临床和病理医师对该组疾病的认识。

1流行病学

DL多发生于成年女性，常伴皮炎。LCH多见于小儿，尤其是3岁以内的小儿,但任何年龄都可发病，并且男性多于女性。LCS发病年龄范围广，儿童与成人均可发病，与LCH不同的是LCS多见于女性。

2发病机制

正常情况下淋巴结副皮质区细胞主要为成熟T细胞和IDC,当皮肤反复被抗原刺激促使LC成熟、活化向引流区域淋巴结迁移，导致淋巴结增大即导致DL发生，这是副皮质区从皮肤迁徙的LC和IDC数量增多，将抗原呈递给T细胞，诱导有效免疫应答以清除病原体的反应。同时，组织细胞聚集吞噬了皮肤迁徙黑色素。

目前，LCH发病机制尚不完全清楚，多认为与促分裂素原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinases,MAPK)信号通路的异常激活有关。最新研究表明约50%的LCH患者存在BRAF V600E基因突变,该突变使MAPK信号通路激活，上调CyclinD1的表达，促进细胞周期由G1期进入S期，使细胞增殖、分化失控导致肿瘤发生。此外，50%的BRAF野生型LCH患者中还存在MAP2K1基因突变。有研究报道，表皮内默克尔细胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus,MCPyV)可能干扰树突细胞的成熟和功能的发挥，与LC发生肿瘤性病变有关；与LCH相比，LCS中MCPyV的载量显著增高。文献报道LCS可为原发，亦可由LCH进展而来。

3临床特点

3.1DL

临床上DL常继发于全身各种皮炎，尤其是表现为脱屑性皮炎、皮疹或瘙痒，亦可见于临床上无皮肤病的患者，多发于成人，以20~60岁女性多见。好发于腋窝或腹股沟淋巴结，孤立淋巴结肿大多见，亦可见于全身浅表淋巴结肿大，最大径小于2cm。

3.2LCH

临床表现多样，孤立性病灶，溶骨性病变最常见。单系统、多灶，好发于幼童，多发性、骨破坏性病损伴周围软组织包块、皮肤病损。多器官、多灶肿瘤多见于婴幼儿，伴有发热、皮损、肝脾和淋巴结肿大，可有骨病变和全血细胞减少等。

3.3LCS

临床罕见，多发于成年女性，结外多见，原发结内少见，约占20%,伴肝脾受累及全血细胞减少。

4组织学特征

4.1DL

淋巴结体积增大，正常结构保存，淋巴滤泡周围副皮质区增宽、结节状或弥漫淡染细胞增生，扩张的副皮质区把淋巴滤泡挤向一侧（图1)。淡染区细胞混杂，除了T淋巴细胞，主要有LC、IDC和淡染组织细胞增生。此外，组织细胞胞质吞噬黑色素颗粒，周围可伴浆细胞浸润和散在嗜酸性粒细胞（图2)。LC属于长型细胞，胞质中等量、淡伊红染或透亮，有长的树突状分枝，末端逐渐变细或膨大，胞界不清。单个核，核形不规则，有皱褶、凹陷、核沟或分叶，核膜薄，染色质细。无明显核仁，核分裂象罕见。

4.2LCH

淋巴结结构部分破坏，细胞常呈片状分布于淋巴窦，可侵入并破坏副皮质区（图3)。肿瘤细胞呈片状或巢状、形态一致的卵圆形或上皮样细胞，细胞中等或偏大，胞质淡染或嗜酸，胞界清，核形不规则，可见核沟、折叠、切迹／肾形、分叶状和浆细胞样（图4)。染色质细腻，核仁不明显，核膜薄。细胞可呈轻度的不典型性，但未见明显异形性，核分裂象缺失或散在。当细胞出现显著异形，需考虑LCS的可能。肿瘤细胞常与背景细胞混杂出现，背景细胞包括数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和多核巨细胞。部分病例嗜酸性粒细胞显著增多，形成嗜酸性粒细胞微脓肿。

4.3LCS

其表现为显著恶性细胞学特征的多形性肿瘤，肿瘤细胞体积大，核形极度不规则，染色质粗，核仁明显。核分裂象易见，常常可见多核瘤巨细胞（图5)。分化相对好的区域可见LC的特征，分化差时只能通过免疫组化或超微结构提示肿瘤起源于LC。可伴炎症细胞浸润，但嗜酸性粒细胞罕见。

5免疫表型和分子特征

DL、LCH和LCS同为LC起源的病变及肿瘤，免疫组化标记Langerin、S-100和CD1a均阳性。同时，vimentin常阳性，CD68(KP1)亦可阳性，但CD68(PGM1)、CD163、CK和EMA均阴性。S-100、CD1a在LC良性增生性病变DL和LC发生的肿瘤中的表达模式不同，DL中的LC处于功能状态，保留正常LC中S-100（图6)和CD1a（图7)的胞质突起，继续发挥其抗原呈递功能。LCH和LCS来源于LC发生的肿瘤，失去LC抗原呈递功能，免疫表型相同，肿瘤性的LC表现为S-100胞核阳性或胞核及胞质共同阳性（图8),CD1a仅胞膜阳性（图9),均无胞质突起。此外，LCH和LCS中Cyc-linD1强阳性。一半以上的LCH患者伴有BRAFV600E突变，首先常表现为BRAF V600E蛋白胞质阳性（克隆号VE1抗体），其次是MAP2K1基因突变，并多见于BRAF野生型患者，偶见ARAF突变病例。LCS亦可见MAPK通路的突变，包括KRAS和BRAF V600E基因的突变。LCH的Ki67波动范围大，一般较低(<10%),而LCS的Ki67增殖指数较高，平均为20%~30%。

6鉴别诊断

淋巴结内DL与LCH的鉴别有时具有一定的难度，前者常有皮病伴淋巴结肿大，淋巴结结构保存，病变主要累及副皮质区，由LC、IDC和组织细胞组成，另一重要组织学特征是组织细胞吞噬黑色素或脂质，免疫组化标志物有独特的S-100、CD1a表达方式，即均可观察到胞质突起。此外，近年研究表明高表达MUM1,不表达CyclinD1、BRAF,无BRAF V600E基因突变。LCH破坏淋巴结结构，肿瘤细胞沿淋巴窦生长有诊断意义,易发生多系统病变，肿瘤细胞呈典型的LC特征，炎性背景中见多量或散在的嗜酸性粒细胞，可见破骨样多核巨细胞，无黑色素，但可有含铁血黄素，免疫组化标志物S-100和CD1a染色无胞质突起，CyclinD1呈弥漫表达,同时一半以上病例BRAF蛋白也呈弥漫表达，而MUM1不表达，必要时检测BRAF V600E基因等可与DL鉴别（表1)。LCS亦沿淋巴窦生长，细胞异形性显著、核分裂多、免疫表型与DL较易鉴别，但其免疫表型、分子特征与LCH差异较小，有文献报道LCS中CD56均表达，而LCH中CD56不表达，故当组织学特征难以鉴别时CD56可能有助于LCH与LCS的鉴别。

DL累及淋巴结时可与蕈样霉菌病、黑色素瘤混淆，尤其是前者。(1)蕈样霉菌病是一种可伴DL的皮肤疾病，当DL同时被蕈样霉菌病累及时，常表现为皮肤反复发作和自愈的蕈样霉菌病病变存在，累及淋巴结时引起核型不规则T细胞增生。免疫组化显示肿瘤细胞中T细胞标志物丢失，如CD2、CD3、CD5或CD7的丢失，其中CD7表达丢失最常见，分子水平检测发现T细胞受体基因克隆重排。(2)DL与黑色素瘤均有黑色素，后者细胞形态变化多样，破坏淋巴结结构，细胞的异形性显著，免疫组化标记 HMB-45 、Melan-A 等黑 色素标志物可资鉴别。

LCH 除与 DL、LCS鉴别，还需与以下疾病鉴别。(1)肉芽肿性炎：两者均可见多核巨细胞、CD68表达，但肉芽肿性炎由类上皮样细胞组织细胞和朗汉斯巨细胞构成的肉芽肿，中心常见凝固性坏死，结合抗酸染色或 PCR检测可明确诊断。LCH中的多核细胞是破骨样组织细胞，周围 LC增生伴数量不等的嗜酸性粒细胞，甚至形成嗜酸性粒细胞微脓肿，免疫组化标志物表达S-100、CD1a和Langerin可以证实。(2)Rosai-Dorfman 病：两者均表现为淋巴窦明显扩张的淡染区，但 Rosai-Dorfman 病窦内增生的是组织细胞伴淋巴细胞和浆细胞，组织细胞胞质丰富可吞噬淋巴细胞、浆细胞和红细胞，组织细胞表达S-100和CD68 , 而CD1a、Langerin不表达，可资鉴别。

LCS 有时难以与树突细胞来源的肿瘤鉴别，如交指状树  突细胞肉瘤、滤泡树突细胞肉瘤和成纤维性网状细胞肿瘤。它们的细胞形态相似均可呈卵圆形，采用免疫组化检测可鉴别。交指状树突细胞肉瘤表达 S-100,不表达 CD1a和 Lange-rin。滤泡树突细胞肉瘤表达CD21、CD23和CD35等滤泡树突细胞标志物，成纤维性网状细胞肿瘤中瘤细胞不同程度表达 SMA、desmin和 CD68 ,而 LC的标志物均不表达。

7预后

DL 为良性，可自愈，在皮病消失后可自行消退，一般无  需特殊处理。LCH临床表现多样化，治疗方案与预后也不相同。(1)孤立性病变局部切除，预后好。(2) 多系统受累者  可行化疗加激素治疗，BRAF V600E或 MAP2K1突变患者可  给予 MAPK 通路的靶向治疗，预后不一。影响患者预后的首要因素是多器官受累，包括肝、脾和骨髓等。首先，约一半多发病灶患者可在疾病完全缓解后复发，病死率约 10%;其次，患者发病年龄越小，预后越差，治疗可考虑干细胞移植。多学科的综合评估，对患者正确诊断和治疗至关重要。LCS 属于高侵袭性肿瘤，手术切除是最佳治疗方案，多器官受累时  治疗方案类似于多系统性 LCH,但治疗反应不佳，预后差，病死率高达 50% 。