摘 要
目的 探讨以骨肉瘤形态为主原发性恶性骨巨细胞瘤(primary malignant giant cell tumor of bone,PMGCTB)的临床病理学特征。方法 回顾性分析7例PMGCTB的临床病理特征。结果 7例PMGCTB中，女性4例，男性3例，年龄9~66岁（平均39.5岁，中位年龄35岁）。发生部位以股骨骨端最常见(3/6),临床表现为病变部位的疼痛和肿胀。影像学表现为溶骨性占位、溶骨和硬化混合性占位为主；多数骨皮质破坏伴软组织肿块形成(5/7)。组织学均以普通型骨肉瘤形态为主，破骨细胞样多核巨细胞完全消失或少量存在。免疫表型：6例肿瘤细胞H3F3AG34W核阳性、1例H3F3AG34V核阳性，所有肿瘤均表达SATB2、p63,p53呈野生型，Ki67增殖指数10%~50%。所有病例均发现H3F3A基因改变，6例为H3F3Ap.G34W突变，1例为H3F3Ap.G34V突变。结论 PMGCTB罕见，当缺乏经典骨巨细胞瘤组织学特征时诊断更具挑战性，需结合影像学、免疫表型及分子检测，并注意与骨肉瘤及其他高级别肉瘤相鉴别。
恶性骨巨细胞瘤(malignant giant cell tumor of bone,MGCTB)罕见，在骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCTB)中占比不足10%。Hutter等和Dahlin等最早将其分类为原发性恶性骨巨细胞瘤(primary malignant giant cell tumor of bone,PMGCTB)和继发性恶性骨巨细胞瘤(secondary malignant giant cell tumor of bone,SMGCTB),PMGCTB初次发病即表现为高级别肉瘤和GCTB并存，SMGCTB发生于GCTB手术或放疗后，在原发部位又发生高级别肉瘤。最近文献报道一些发生在骨端，且没有GCTB组织学特征的骨肉瘤存在H3F3A基因突变，提示与GCTB有关,H3F3A基因检测手段的应用实际扩大了PMGCTB的定义和范围。本文总结7例组织学表现为骨肉瘤且缺乏经典GCTB特征PMGCTB的临床病理资料，旨在提高临床病理医师对该肿瘤的认识水平。
收集2016~2023年上海交通大学医学院附属第六人民医院病理科确诊的756例GCTB,筛选以骨肉瘤形态为主且无经典GCTB特征的7例PMGCTB（含会诊5例），复习临床病史、影像学资料及全部病理切片。所有病例均按第五版WHO软组织和骨肿瘤分类诊断标准,分别由两位资深病理医师复验后确诊，电话咨询患者获取随访信息。本实验经我院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。
1.2方法
骨组织标本经10%中性福尔马林固定、EDTA脱钙处理，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚连续切片，并参考以往研究进行检测。免疫组化抗体包括H3F3AG34W、H3F3AG34V（福州迈新公司），SATB2（北京中杉金桥公司），p63、p53、Ki67(Dako公司）。
使用DNA提取试剂盒(Qiagen GmbH, Hilden, Germany),选择未经强酸脱钙或经EDTA脱钙处理的组织块进行DNA提取。人H3F3A基因突变通过Sanger测序法参考本团队前期研究进行检测。
7例患者入院前均无手术、放疗史，5例会诊病例外院诊断为骨肉瘤或梭形细胞肉瘤（表1)。1例为刮除标本，2例为刮除后化疗＋根治性切除标本，4例为穿刺活检＋根治性切除标本(1例术前化疗，1例术前行地诺单抗治疗1个月）。7例中女性4例，男性3例，发病年龄9~66岁，平均39.5岁，中位年龄35岁，其中有1例9岁儿童。临床表现为病变部位的疼痛和肿胀(7/7)。肿瘤多位于长骨骨端(6/7),股骨骨端3例，股骨粗隆1例，胫骨骨端1例，肱骨骨端1例，桡骨远侧干骺端1例（儿童）。影像学检查示3例为溶骨性占位，4例为溶骨和硬化混合性占位，X线呈边界不清的骨质破坏，周围见层状骨膜反应（图1);CT示溶骨性和（或）硬化性骨质破坏，内见点状、斑片状高密度影，骨密度不均（图2);MRI呈T1W低信号，T2W压脂高低混杂信号影，增强扫描明显强化。5例(5/7)见骨皮质破坏伴软组织肿块形成（图3);2例侵犯骨皮质，软组织肿块不明显，其中1例9岁儿童桡骨远侧干骺端病变未累及骺板软骨，患者骺板软骨尚未闭合。
眼观：肿瘤最大径5~10cm,切面灰黄色或灰褐色，部分质地偏硬，部分质软呈鱼肉状。镜检：以普通型骨肉瘤形态为主，由中－高级别梭形细胞肉瘤和不规则、条索状或蕾丝状肿瘤性骨样组织构成（图4、5),破骨细胞样多核样巨细胞完全缺失或仅少量(2例），少量存在的巨细胞体积较小。肉瘤成分核分裂象易见、热点区达10~20个/10HPF,少部分区分化良好。2例见局灶肿瘤性坏死。1例呈地诺单抗治疗后改变，梭形细胞排列呈旋涡状，细胞异型性不明显，间质成片胶原化（图6)。1例见中－低分化的肿瘤性软骨伴骨化及钙化，无明显分叶结构（图7)。6例根治切除标本3例术前行新辅助化疗，其中2例刮除后化疗行根治性切除，仅见少量肉瘤细胞和瘤骨残留，无法评估化疗坏死率；1例为穿刺活检后化疗，化疗坏死率约10%,术后6个月复发，复发灶形态与原发灶相似。
6例肿瘤细胞核表达H3F3AG34W(6/7,85.7%)（图8),1例H3F3AG34W阴性但H3F3AG34V核染色阳性，7例肿瘤细胞SATB2、p63均核阳性，7例p53呈野生型，Ki67增殖指数10%~50%。
Sanger测序结果显示，H3F3Ap.G34W突变(GGG>TGG)为主(6/7)（图9A),1例为H3F3Ap.G34V突变(GGG>GTG)（图9B),突变类型与免疫表型一致。
6例患者根治性切除后5例辅助化疗、1例未辅助治疗；1例患者刮除后辅助化疗。术后随访8个月~5年，1例于术后6个月复发，其余均无复发和远处转移（表1)。
来源：临床与实验病理学杂志,2024,40(08):807-812
DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2024.08.006
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