【综述】NFATC2重排肉瘤的研究进展

文献报道的NFATC2重排肉瘤患者年龄12~78岁，以男性多见，男女比约2.4∶1（表1)。多数病例发生在长管状骨，以股骨和肱骨最多见，也有少数病例为原发于软组织的

2.1眼观

2.2镜检

NFATC2重排肉瘤表现出不同的组织学形态，其镜下形态和免疫表型与ES、肌上皮肿瘤等有一定的重叠。低倍镜下，肿瘤向周边组织破坏性浸润性生长。肿瘤细胞排列呈弥漫实体片状、网状、条索状、巢团状以及相对不常见的假腺泡样结构，间质丰富，可见纤维化、黏液样、软骨黏液样、透明样、胶原化的间质单独存在或数种同时出现，与肌上皮肿瘤形态相似。当间质缺乏，仅由片状的小圆细胞组成时，与ES形态相似。部分肿瘤存在软骨分化、骨样基质及肿瘤性骨的形成。以上多种形态可同时混合存在。高倍镜下，肿瘤细胞可由相对一致的小圆细胞组成，染色质细腻，胞质稀少，也可见较大的上皮样细胞，胞质丰富嗜酸性，具有明显泡状核，核仁明显，少数病例可见局灶的梭形细胞或以梭形细胞为主的形态,少数病例表现为高级别肉瘤。肿瘤内可见不同程度散在的嗜酸性粒细胞的浸润以及局灶的鹿角形血管存在。核分裂象数目不等。文献报道1例发生在软组织的病例镜下可见肿瘤外周骨壳的形成。在部分接受治疗和复发的病例中，组织学进展到了更高级别，出现明显的多形性核，丰富的核分裂象，局限性或大面积的

NFATC2重排肉瘤CD99、NKX2.2多数阳性。CD99呈局灶胞质点状或弥漫膜阳性，极个别可见核周点状阳性，NKX2.2呈核弥漫强阳性;有文献报道PAX7在NFATC2重排肉瘤中亦呈阳性，但其PAX7表达情况的分析是基于EWSR1:FLI1、EWSR1:ERG和EWSR1:NFATC2重排肉瘤的总体，未来仍需对NFATC2重排肉瘤单独进行分析。Aggrecan在几乎所有病例中均呈弥漫胞质阳性，在ES中呈阴性，可作为NFATC2重排肉瘤的敏感而特异的标志物。NKX3.1作为前列腺癌的特异性标志物，但也被证实在NFATC2重排肉瘤中弥漫阳性，强度中等或较强，临床使用时需警惕该标志物的诊断陷阱，如前列腺癌骨转移。Aggrecan和NKX3.1表达仍需累积更多的病例来予以验证。NFATC2重排肉瘤还可见上皮性标志物CK(AE1/AE3)和EMA的表达，极个别还表达其他小圆细胞肉瘤标志物(ETV4、WT1和BCOR)。S-100多呈阴性。SMA、p63和cal-ponin等肌上皮标志物多呈阴性。

在最初的报道中，NFATC2重排肉瘤被归类为尤因样肉瘤。随着报道病例数的增加，发现这类肿瘤具有独特的临床特点、组织形态学及分子遗传学特征，支持NFATC2重排肉瘤作为单独的肿瘤实体。

EWSR1属于FET/TETRNA结合蛋白家族，该家族还包括FUS和TATA盒结合蛋白相关因子15(TAF15)。随着近年来分子技术的发展，EWSR1参与了多种具有间充质、神经外胚层和上皮／肌上皮特征的良、恶性肿瘤的重排。在一些软组织肿瘤中，FUS基因会代替EWSR1基因参与重排，并且对参与重排肿瘤的镜下形态及临床病程无明显影响,但在NFATC2重排肉瘤中是否适用仍存在争议。NFATC2是一种转录因子，具有高度保守的DNA结合域，在免疫反应、神经元发育以及癌症的迁移和侵袭中都发挥着关键作用。NFATC2还调节软骨细胞特异性基因的表达和骨形成，与NFATC2重排肉瘤中的软骨分化和肿瘤性骨的形成密切相关。NFATC2的功能是由钙调磷酸酶的钙依赖活性控制的，当细胞内钙离子持续增加，激活钙调磷酸酶，可使被抑制的磷酸盐残基去磷酸化，NFATC2暴露核定位(nuclear localization signal,NLS)信号，进入细胞核，在细胞核中NFATC2蛋白与转录因子AP1相互作用，随后激活基因表达。目前报道的EWSR1/FUS:NFATC2融合会导致NFATC2的N端调节域的丢失，推测其N端丢失的NLS的激活域会被EWSR1中高度保守的NLS所取代，最终导致融合转录因子不受控制地在核内重新定位。

Watson等通过聚类分析结果发现，FUS:NFATC2阳性的肿瘤归为一组，与所有其他FET融合肿瘤不同。但Perret等的聚类分析结果发现，EWSR1:NFATC2和FUS:NFATC2重排肉瘤形成了共同的簇，独立于其他肉瘤亚型。由于不同肿瘤簇的确定受到多个变量的影响，可能导致不一致的结果出现，目前仅基于分子基础很难证实EWSR1:NFATC2和FUS:NFATC2重排肉瘤是否应该被分开，各自视为独立的实体。但EWSR1:NFATC2和FUS:NFATC2重排肉瘤具有其各自伴随的分子特征（表2)。其中EWSR1:NFATC2融合的患者可出现基因的扩增,在FISH检测上EWSR1基因的断裂探针会显示独特的模式，即EWSR15′端信号增加。虽然ES也可出现涉及染色体22q12,22区域的拷贝数变化，但在ES中融合基因的扩增非常罕见,并且其他涉及EWSR1重排的肿瘤均未报道此特殊的模式，独特的EWSR1分离探针5′端信号扩增可作为EWSR1:NFATC2重排肉瘤的诊断线索。有文献报道在EWSR1/FUS:NFATC2融合病例中发现了其他的融合转录本，额外的融合转录本可能在肿瘤发生发展中有一定的意义，如Dupain等在ES中发现的融合基因LMO3:BORCS5也显示出致癌潜力，因此值得进一步研究。

与EWSR1:NFATC2融合病例相比，FUS:NFATC2融合病例表现出较为复杂的基因组图谱，具有高的基因组指数，存在抑癌基因的反复缺失，还发现与高增殖和耐药相关的基因改变。在组织形态上两组存在一定的差异，FUS:NFATC2重排肉瘤软骨样黏液区多见，并观察到更多的异型性、坏死和有丝分裂活性，对应在临床行为上FUS:NFATC2重排肉瘤更具有临床侵袭性。Perret等认为FUS:NFATC2融合可以考虑为NFATC2重排肉瘤中一个独特的侵袭性亚群。然而，鉴于病例数量较少，未来仍需要更大规模的临床、形态和分子的研究来验证这一假说。

此外，EWSR1/FUS:NFATC2基因融合也被报道见于骨血管畸形／血管瘤、上皮样血管肿瘤及单纯性骨囊肿(simple bone cysts,SBC)。拷贝数变异(copy number variation,CNV)分析显示SBC为一种简单的核型，没有任何拷贝数改变。NFATC2重排肉瘤的核型及拷贝数改变较SBC复杂，并且高级别区域比低级别区域显示出更复杂的基因组图谱，说明EWSR1/FUS:NFATC2融合可能是肿瘤启动的早期事件，发生进展仍需要其他事件，可能额外的基因改变才决定肿瘤的生物学行为。EWSR1/FUS:NFATC2融合是在良性和恶性的骨和软组织肿瘤中均被发现的基因融合。因此，准确的诊断需要影像学、形态学、免疫组化和分子遗传学之间相互结合与验证。截至目前，文献报道的大多数EWSR1/FUS:NFATC2融合的肿瘤，无论其组织起源和恶性风险如何，都更好发于骨骼。