【专家论坛】2023年国际癌症报告联盟软组织肿瘤规范化报告数据集解读

软组织肉瘤是一种具有异质性的恶性肿瘤，其组织形态、分子特征复杂多样，病理诊断极具挑战性。目前已有临床指南强调准确报告的重要性，病理要素在个体和群体层面肿瘤治疗中的核心作用日趋显著。标准化和结构化病理报告对于患者管理、临床试验和临床研究至关重要。

国际癌症报告联盟(International Collaboration on Cancer Reporting,ICCR)为国际癌症组织与多个病理中心的联盟组织，致力于推进基于循证研究的国际公认标准化病理报告。2023年ICCR专家组针对软组织肉瘤活检和切除标本制定规范化病理报告数据集，旨在病理报告内呈现软组织肉瘤活检和切除标本所有诊治相关因素。本文旨在通过解读该数据集，为规范化软组织肿瘤病理报告提供参考。

根据ICCR数据集，软组织肉瘤病理诊断要素可总结为核心要素和非核心要素，并对有争议的知识点提出共识性意见，以辅助病理诊断。核心要素为临床管理、分期或预后至关重要、具有Ⅲ-2级或以上证据支持的要素。非核心要素为缺乏Ⅲ-2级证据，但一致认为具有临床重要性和实践性的要素。

该规范化报告适用于软组织肉瘤活检和切除标本。一些罕见软组织肿瘤主要发生在骨内，应使用ICCR原发性骨肿瘤规范化病理报告。该规范不适用于婴幼儿横纹肌肉瘤、软组织淋巴瘤、子宫肉瘤和转移瘤。胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)因病理特征独特而需单独评估，推荐使用专门ICCR规范化报告数据集。

病理报告的最低标准是包括所有核心要素。本次推荐的ICCR软组织肉瘤规范化报告中，活检标本包括7个核心要素和3个非核心要素（表1),切除标本包括14个核心要素和6个非核心要素（表2)。

2.1核心要素

2.1.1新辅助治疗

术前放、化疗和（或）其他治疗可能对肿瘤形态产生影响，如新辅助化疗可导致肿瘤细胞坏死、肿瘤血管闭塞等（图1)。了解术前治疗方案有助于解释术后病理总肿瘤分化、细胞异型性改变、坏死、脉管改变和炎症细胞的存在，从而准确评估软组织肿瘤标本。

2.1.2手术过程

外科医师需注明手术类型和目的，有助于准确病理评估。

2.1.3肿瘤部位

肿瘤部位是重要的预后参数，常影响肿瘤侵袭性风险的判定。例如，非典型性脂肪瘤样肿瘤／高分化脂肪肉瘤，浅表部位者局部复发风险约为10%,腹膜后者复发风险接近80%。此外，某些肿瘤好发于特定部位，如掌跖纤维瘤病、腱鞘纤维瘤、腱鞘巨细胞瘤、GIST和肺动脉内膜肉瘤等。

2.1.4肿瘤深度－组织平面

肿瘤深度为重要参数。如不同部位平滑肌肉瘤远处扩散的风险，由浅表皮肤到深部位置从0~50%不等。因此，应尽可能明确肿瘤的位置，明确浅表部位肿瘤是否累及筋膜。如果切除肿瘤周围无任何正常组织或外科医师未提供任何信息，则需标记为“未知”。

2.1.5肿瘤大小

肿瘤最大径为核心要素，是评估某些肿瘤恶性风险的关键参数。比如在孤立性纤维性肿瘤、GIST等肿瘤危险度分级评分中，肿瘤大小是必要危险因素之一。某些肿瘤如血管肉瘤，因其常为多灶性而导致肿瘤大小评估存在问题。

2.1.6组织学类型

参考第5版WHO软组织和骨肿瘤分类,根据组织学特点，结合免疫组化和（或）分子检测结果作出最终诊断。如未做进一步检测，可进行描述性诊断。

2.1.7组织学分级

肿瘤组织学分级最适用于切除标本，为重要的预后因子之一。推荐采用应用最广泛的法国癌症中心联盟肉瘤组(Fédération Nationale de Centres de Lutte Contre le Cancer,FNCLCC)制定的分级系统,以肿瘤分化、核分裂象计数和坏死作为分级依据（图2)。但仅适用于特定组织学类型（表3),其他组织学类型不可分级，如GIST。若术前曾行辅助性放、化疗或靶向治疗，通常会导致肿瘤坏死和（或）肿瘤细胞退变消失，不适合再作分级。

2.1.8核分裂象计数

核分裂象计数是恶性肿瘤组织学分级的关键参数，也是复发风险的评估因素之一。核分裂象计数应避开溃疡、坏死或细胞密度低的区域，在肿瘤中核分裂最活跃区域连续计数（物镜40×),测量每2mm^2的核分裂象计数。在GIST危险度分级中，现多建议用5mm^2代替50HPF观察计数核分裂象（目镜22mm,约21个视野，物镜40×)。

2.1.9坏死

坏死是恶性肿瘤组织学分级的关键参数，需全面取材，在大体和镜下综合评估。真正的肿瘤凝固性坏死伴有中性粒细胞和肿瘤细胞异型核碎片（图1),应区分间质纤维化、梗死及缺血性坏死等，非肿瘤性坏死如平滑肌瘤红色变性继发的坏死，肿瘤细胞和坏死组织之间有肉芽组织移行带形成，存在机体修复性改变（图3)。FNCLCC分级系统仅适用于未经治疗的肿瘤，不应对新辅助治疗后坏死进行评估。

2.1.10新辅助治疗的反应

软组织肉瘤术前新辅助全身和（或）局部治疗越来越多，故治疗反应为核心要素。可在报告中描述残余肿瘤细胞的数量占比、组织反应类型。残余肿瘤细胞是指存活细胞，不包括退变、坏死细胞。组织学反应通常表现为肿瘤细胞退化后间质纤维化（图4)、组织细胞聚集、局部出血伴含铁血黄素沉积等。评估新辅助治疗反应时要求取材至少一个完整中央部位的组织切片。

2.1.11切缘状态

切缘状态直接影响患者预后，大多数切缘状态特征为核心特征，但也有部分为非核心特征（表2)。如切缘受累，要区分显微镜下受累(R1)和肉眼可见肿瘤未完整切除(R2)。切缘阴性(R0)时，应记录肿瘤到最近切缘的距离。有些组织类型如筋膜比其他组织更坚固，需记录清楚手术切缘处组织类型。但某些情况下无法评估切缘，如腹膜后脂肪肉瘤切除标本、减瘤手术切除标本或肿瘤破裂时。因此明确手术目的及手术具体情况是确保准确报告的关键，必要时与手术医师及时沟通。

2.1.12淋巴结转移

成人软组织肉瘤淋巴结转移不常见，但少数例外，如上皮样肉瘤、软组织透明细胞肉瘤和横纹肌肉瘤是为数不多的易发生淋巴结转移的软组织肉瘤（图5)。常规软组织肿瘤切除术一般不包含淋巴结清扫／活检，但区域淋巴结转移具有重要的预后价值，应予以报告。

2.1.13辅助检查

需记录诊断性免疫组化检查及相关分子检测结果，如滑膜肉瘤及具有特定分子异常的肿瘤（如CIC重排肉瘤、BCOR重排肉瘤）等。

2.1.14组织学证实的远处转移

高级别肉瘤转移风险高，远处转移严重影响预后（图6、7)。软组织肉瘤的转移方式通常取决于特定组织学类型。如平滑肌肉瘤易发生肺转移，而黏液样脂肪肉瘤常见其他软组织、骨和腹膜后转移，而肺转移少见。

2.2非核心要素

非核心要素为ICCR委员会一致同意纳入数据集，但缺乏Ⅲ-2级证据支持的要素。

2.2.1临床信息

强烈建议由临床医师提供标准的、包括相关重要临床信息的病理申请单／表格，并由病理医师核实。如合并免疫抑制等全身性疾病，可能与EB病毒相关性平滑肌肿瘤和卡波西肉瘤（人类疱疹病毒HHV8导致的血管肿瘤）等特定病变诊断有关。

2.2.2肿瘤尺寸

最大肿瘤尺寸以外的其他尺寸为非核心要素（表2)。

2.2.3淋巴管血管受累

淋巴管血管侵犯为潜在预后因子（图8),但尚未被广泛采用。

2.2.4切缘状态

大多数与切缘状态相关的特征为核心要素，但与其他切缘的距离（非最近切缘）并非核心特征（表2)。

2.2.5合并病变

病理医师应报告其他合并病变组织学类型，如恶性周围神经鞘膜瘤中存在前驱病变神经纤维瘤等。

2.2.6病理分期

大多数肉瘤通常不适用病理分期，为非核心要素。但多数现有报告系统（如UICC或第8版AJCC分期系统）要求病理分期,全球多数癌症中心也将其作为质控指标之一。

软组织肉瘤临床罕见且诊断复杂，精准有效的治疗方案需建立在准确肿瘤病理诊断的基础上。在全球范围内采用最新WHO分类有助于显著提高病理诊断质量和一致性。同样，明确并正确使用FNCLCC分级有助于软组织肉瘤的预后和治疗决策。因此，结构化软组织肿瘤病理报告整合了核心要素和非核心要素，有助于确保精准诊断，辅助优化治疗决策、改善患者预后（附病理报告模版见表4、5)。