大疱性鼓膜炎（bullous myringitis）又称出血性大疱性鼓膜炎（myringitis bullosa hemorrhagica），是致病体引起的鼓膜急性原发性炎症，可单独发生也可与外耳道炎、中耳炎并发。致病体可以是细菌，如肺炎链球菌和葡萄球菌；也可以是病毒，如流感病毒和疱疹病毒。由于起病前常有上呼吸道感染，普遍认为该病是呼吸道病毒的感染引起的。
【耳内镜下表现】
耳内镜检查可见鼓膜、外耳道深部血疱或水疱形成。大疱未破时，其特征性表现是鼓膜及外耳道上皮下局部血性渗出形成紫色、红色的血疱，圆形或椭圆形，壁薄，质软，分界明显，多位于鼓膜后方（图1）；血疱破裂后，则形成表浅的溃疡，黏附血痂（图2）。
图1 大疱性鼓膜炎
a.鼓膜后方形成的大疱，范围局限，透过正常鼓膜可见鼓室内无积液积血；b.以小镰刀刺穿大疱后吸净疱内积液，鼓膜无穿孔
图2 鼓膜松弛部及外耳道后壁形成血疱，局部黏附血痂
图3 大疱性鼓膜炎合并分泌性中耳炎
鼓膜松弛部形成血疱，紧张部菲薄，透过鼓膜可见鼓室内积液
外伤性鼓膜穿孔（traumatic perforation of tympanic membrane）指外力作用使鼓膜破裂穿孔。大部分是由于外力间接损伤所致，如掌拳击伤、爆炸伤，潜水压、气压伤等；小部分是直接损伤所致，如挖耳、外耳道冲洗或其他医源性等。大部分的外伤性鼓膜穿孔均能自然愈合，但仍有一部分患者由于继发感染或穿孔面积较大而导致穿孔长时间未能愈合，需要手术干预。
【耳内镜下表现】
大部分外伤性鼓膜穿孔的部位位于鼓膜紧张部，由于紧张部鼓膜固有层的纤维大部分呈放射状排列，而仅在靠近鼓环边缘处才有较多环状纤维，因此我们临床上见到外伤性穿孔形态最多的为梭形、裂隙状（图4A）。但不同程度的外伤可导致不同程度的损伤，因此亦可呈现圆形（图4B，图4C）、椭圆形（图5A）、不规则形等不同大小的大穿孔，甚至可出现多处穿孔（图5）。
图4 鼓膜穿孔
a.梭形小穿孔，<1/2象限；b.圆形小穿孔，上皮外翻，<1/2象限；c.圆形中穿孔，1/2～2象限
图5 鼓膜穿孔
a.椭圆形大穿孔，穿孔面积>2象限；b.多处不规则穿孔
发生外伤性鼓膜穿孔后，3～4天穿孔边缘上皮开始增生，1～3周左右上皮继续生长，4～6周后穿孔边缘开始变钝。因此，一般外伤性鼓膜穿孔自然愈合的平均时间为4～8周。鼓膜穿孔能否自愈以3个月为观察期，超过3个月，穿孔边缘上皮向内翻转后停止生长而导致不愈合（图6、图7）。
图6 鼓膜穿孔愈合
a.外伤后2天，鼓膜小穿孔；b.外伤后3周，穿孔边缘上皮外翻；c.外伤后3月，穿孔自行愈合
图7 鼓膜穿孔遗留
a.外伤后1天，鼓膜大穿孔；b.外伤后3周，穿孔部分愈合，局限于鼓膜前下象限；c.外伤后3个月，仍有遗留穿孔，需要手术治疗
肉芽性鼓膜炎（granular myringitis）是以鼓膜表面的肉芽性损害为特点的鼓膜慢性炎性疾病。该病在临床上并非少见，但症状缺乏特异性，易被误诊为外耳道炎或中耳炎。多发生于成人，也可见于儿童及青少年。
【耳内镜下表现】
目前肉芽性鼓膜炎国际上有多种分型方法，较公认的有：
①Wolf的4型分型：
Ⅰ型：鼓膜局限性上皮缺失或表浅溃疡样病变，伴或不伴浅平肉芽组织，表面有黄色分泌物或脓痂；
Ⅱ型：局部突起的肉芽组织，呈颗粒状，单发或成簇分布，脓性分泌物量少，只覆盖部分鼓膜，有时伴臭味；
Ⅲ型：鼓膜上肉芽组织弥漫生长，呈息肉样，几乎占据整个鼓膜，有时可见鼓膜穿孔；
Ⅳ型：在Ⅲ型基础上，肉芽组织累及外耳道。这可能导致鼓膜增厚及外耳道狭窄（图8）。
②Seifi等将该病分为三型：局灶型、弥漫型、节段型，节段型根据原发于鼓膜向耳道扩展和起源于外耳道并侵及鼓膜再分为A、B两型。
图8 肉芽性骨膜炎Wolf分型
a.Ⅰ型，鼓膜局部上皮缺失，溃疡形成；b.Ⅱ型，局部突起的肉芽组织，呈颗粒状，仅覆盖部分鼓膜；c.Ⅲ型，鼓膜上肉芽组织弥漫生长，呈息肉样，几乎占据整个鼓膜；d.Ⅳ型，鼓膜上肉芽组织弥漫生长，呈息肉样，在Ⅲ型基础上，肉芽组织累及外耳道
鼓膜胆脂瘤（cholesteatoma of tympanic membrane）是一种鼓膜鳞状上皮异常积聚所致的慢性炎性疾病，病变起源于鼓膜但不局限于鼓膜。该病于1863年被Hinton报道，描述为“鼓膜表面的皮脂腺瘤”。20年后，Politzer正式报道了一个年轻患者“鼓膜表面珍珠样的新生物”，并命名为鼓膜胆脂瘤。
【耳内镜下表现】
鼓膜胆脂瘤根据形成原因可分为先天性鼓膜胆脂瘤和获得性鼓膜胆脂瘤。先天性鼓膜胆脂瘤是指没有中外耳感染，鼓膜外伤或手术的情况下发生的鼓膜胆脂瘤，临床上较为罕见，通常发生于鼓膜前上象限。有学者认为胎儿中耳表皮生长存在连续性，如果孕33周后的表皮生长受到干扰，将影响鼓膜上皮完整形成，从而在上皮缺损处形成胆脂瘤（图9）。
图9 一名6岁儿童左侧鼓膜前上象限的先天性鼓膜胆脂瘤
获得性鼓膜胆脂瘤又可进一步分为原发性鼓膜胆脂瘤和继发性鼓膜胆脂瘤。原发性鼓膜胆脂瘤是由于鼓膜受持续中耳负压形成内陷袋，继而形成胆脂瘤，好发于鼓膜松弛部和后上象限（图10）。
图10 位于鼓膜后上象限的鼓膜胆脂瘤
继发性鼓膜胆脂瘤可能继发于鼓膜穿孔，炎症损伤鼓膜造成鳞状上皮基底层增殖，鳞状上皮自穿孔边缘向内生长，形成胆脂瘤。对于继发鼓膜穿孔获得性胆脂瘤，耳内镜下可观察到向鼓膜内侧面侵犯的胆脂瘤上皮与穿孔边缘的上皮相延续，与鼓岬黏膜没有直接的粘连（图11）。
图11 鼓膜穿孔继发获得性胆脂瘤，可见脂瘤上皮与穿孔边缘的上皮相延续，与鼓岬黏膜无直接粘连
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