一、甲状腺解剖及部解剖
二、甲状腺手术适应症和禁忌症
(一) 适应症:
1.单纯性甲状腺肿引起临床症状者
2.青春期后单纯性甲状腺明显增大
3.结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者
4.甲状腺囊肿,压迫气管引起呼吸困难者
5.较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效
(二)禁忌症:
1.青少年症状较轻者
2.年老体弱,有重要脏器功能不全,不能耐受手术
三、甲状腺解剖概要
甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺
正常甲状腺解剖示意图
甲状腺周围肌肉:颈阔肌、胸骨舌肌、胸骨甲状腺肌、肩甲舌骨肌、胸锁乳突肌。
甲状腺解剖图
甲状腺血管解剖图
甲状腺淋巴示意图
四、甲状腺次全切除术
适应证
原发性甲状腺机能亢进
结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进
结节性甲状腺肿双叶多发结节
多发性甲状腺腺瘤
五、手术及注意事项
麻醉:全麻气管插管
术式:甲状腺次全切除术
切除腺体的量:保留10克
操作轻柔,仔细,止血彻底,保护甲状腺,保护甲状旁腺,避免损伤喉返神经。
六、术前准备
1.术前访视(洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视):查阅病历,了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果,了解患者是否有合并症(若合并颈椎病或心脏病,体位应在全麻插管后放置;若有甲状腺机能亢进症,放置体位时应动作轻柔,头后仰,颈过伸角度不能太大,头端下调10度,以防发生骨折)、过敏史、手术史、输血史等
2.加强心理护理:术前访视护士应耐心解释患者的问题,用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合,给予患者心理疏导及适当的健康教育,消除患者顾虑,让其树立信心、积极配合手术。同时告知禁食禁水的重要性。手术当日护士在接患者入室前主动与其交流,介绍手术室环境,认真耐心解答患者疑问。
七、手术操作示意图
切面缝扎止血时不宜过深
缝合甲状腺包膜不宜过深
甲状腺下动脉结扎部位
甲状腺下动脉与周围组织的关系
中虚线表示喉返神经的变异——喉不返神经
结扎甲状腺下动脉应靠近颈总动脉
迷走神经与喉返神经
左右喉返神经的行径
八、术中配合
巡回护士:
1.打扫手术间,准备并检查物品,连接负压吸引装置;
2.与洗手护士双人核对病人信息,包括姓名,病区,床号,住院号,核对腕带,询问手术部位,过敏史,有无进食,身上有无金属,有无活动假牙,清点并核对带药或物品;
3.协助病人移至手术台并妥善安置;
4.建立静脉通道:甲状腺血供丰富,手术时易发生出血,通畅的输液通路是保证手术安全、麻醉顺利完成的重要措施。评估穿刺部位血管充盈度,选择走向直、弹性好的血管穿刺。常规选择22G静脉留置针,与输液通路通过一次性三通延长管连接,以利于麻醉医师术中给药。视患者情况和麻醉医嘱严格控制输液速度与量,以免发生肺水肿、心功能不全等;
5.手术体位:仰卧位,肩部垫一肩垫使肩垫高,头后仰30°~35°,充分显露颈部,颈部不要过度后伸,以免加大颈部张力压迫甲状腺,使甲状腺激素人为分泌增多,诱发血压升高、心率增快乃至甲状腺功能亢进危象的发生。手术床调至头高脚低15°~20°,有利于头颈部静脉血液的回流,减少创面渗血。摆放体位时应观察患者的面色、呼吸、脉搏及血氧饱和度等情况,询问患者的感受,尊重患者的隐私,不可过分暴露患者的身体;
6.细节管理:注意细节管理。用红霉素眼膏均匀涂于结膜内,外敷无菌小毛巾,预防眼红、干涩、疼痛等不适。粘贴一次性负极板于臀部或下肢肌肉丰富处,避开骨骼、关节。正确摆放“大”字手术体位,遵循手术体位摆放总体原则;
7.协助洗手护士穿手术衣,并于术前、关闭体腔前、关闭体腔后缝合伤口前、术后与洗手护士共同清点、登记手术器械、辅料等数目;
8.及时供应手术所需物品;监督手术人员严格执行无菌操作,如有违反及时予以纠正。
九、手术过程
1.递两把有齿卵圆钳给医生,消毒皮肤(范围:上至下唇,下至乳头,两侧至斜方肌前缘)。
2.递小治疗巾,自下颌始,横铺一小颈单,将小颈单上部向上翻转遮盖头架。两块治疗巾,分别铺于对侧、近侧,然后一块治疗巾竖铺于手术部位的上方,用4把巾钳固定。
3.递手术贴膜、无菌灯罩,协助医生固定电刀、吸引器皮条。与巡回护士接好超声刀,并检测使用。
4.递有齿镊提起切口边缘,递2块干纱布,手术刀切开皮肤,干纱布拭血。
递甲状腺拉勾暴露手术部位
递小直角,小弯带3/0线结扎,超声刀辅助
递小弯、小直角分离,电刀、超声刀切断,带3/0线结扎
十、术后并发症
1.呼吸困难和窒息
2.喉返神经损伤
3.喉上神经损伤
4.手足抽搐
5.肺部感染
6.甲状腺危象
十一、甲状腺手术体位改进
传统体位:肩、背部垫高,头部尽力后仰,使下颏气管胸骨接近直线,以暴露手术野,但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸,胸阔活动受到限制,病人常有胸部压迫感,甚至呼吸困难,从而出现甲状腺手术体位综合征,即术中出现心率加快、血压升高,甚至出现喉痉挛,术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状。
如何改进?
1.使用头部固定架和颈部小圆枕
2.采用灵活手术体位
十二、灵活手术体位
具体方法为:
1.麻醉后,先将患者颈、肩部垫高摆放成常规体位,在消毒、铺巾阶段,手术等待标本冰冻切片结果期间,以及创面止血冲洗、关闭创口手术最后阶段把头部垫高,其余手术时间均采用常规体位;
2.对颈部较长、病变位置较表浅患者,在手术中适当垫高头部;
3.有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位者,在手术中适当垫高头部。
十三、灵活手术体位摆放操作要求:
十四、甲状腺手术可以没有痕吗?
做为一种市场需求,全内镜下甲状腺手术应运而生。
全内镜甲状腺手术日益受到众多爱美病友的青睐。
效果不低于甚至高于传统治疗的前提下,尽可能减少病人近期和远期因手术带来的痛苦(外科现实问题),是微创外科学猛发展的基础之。
创伤要从多方面考虑 单纯手术的创伤可能大 颈外侧区清扫术的创伤就小 日后生活影响小(心灵创伤问题)
经胸乳入路腔镜下甲状腺手术
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