“耳鼻咽喉头颈外科科室发展规划”刘俊秀、王耀文、虞幼军的大咖深度访谈

北京大学第一医院耳鼻喉科目前面临最大的挑战,是如何参与到国家重点科研项目中来,做高质量的科学研究。具体举措是北大医院依托北京大学、北京大学医学部的优质科研资源，我们希望能够双聘一些专职优秀的科研人员，来助力科学研究。我们也希望快速培养一批优秀的青年医师与国内、国际上的一流大学合作，平等的合作互利双赢、开展高质量的科研。

北大医学在推进双一流大学的建设、一流的医学中心建设也有一些具体的举措。北京大学第一医院耳鼻喉科积极的参与，抓住机会发展科室。北大医院目前有鼻科、耳科、咽喉组和头颈组4个亚专业组，咽喉头颈外科一直是北大医院的优势学科。在学界也有举足轻重的学术地位，在咽喉头颈组强大技术支持下，鼻科已经发展到鼻颅颈交界的外科，鼻眼相关外科。耳科也发展到侧颅底外科，技术不断的完善日增成熟。

鼻腔填塞是鼻术后必不可少的步骤，鼻腔微创支架的引入，在术后可以立刻改善患者的通气功能，在填塞的过程中不影响通气，减少因鼻堵所导致的头疼、流泪、口干等不适症状，大大地提高患者的舒适度。在取出的过程中，避免黏膜的二次损伤，加快创面的愈合，减少用药时间，对于因惧怕手术或者因手术禁忌症无法手术的患者来说，鼻腔微创支架技术也有望成为一种替代手术的微创治疗方式。

难治性鼻窦炎以2型炎症反应为主，往往涉及到呼吸科的哮喘、皮肤科的特异性皮炎，我们北京大学第一医院耳鼻喉科也是最早与呼吸科、皮肤科合作开展2型炎症的生物制剂的治疗。皮肤科、呼吸科也是北大医院的全国重点学科。北京大学第一医院是拥有全国重点学科最多的医院之一。

耳鼻喉科也是第一批开展生物制剂最新的鼻窦炎治疗的科室，在疑难杂症方面积累了一定的经验，在鼻腔鼻窦的恶性肿瘤的治疗方面，我们的优势在创面的修复和功能的恢复方面。各种皮瓣的移植、带蒂皮瓣、游离的皮瓣、上颌骨的一期重建，都是我们的技术特色。在去除病变时，最大程度地保护患者的功能。关于鼻窦的恶性肿瘤治疗理念，也是越来越趋向于在完整切除肿瘤的基础上，尽可能保留患者的功能。辅助手术、放疗化疗等全身综合治疗的手段来达到治愈恶性肿瘤的目的。

我来自宁波大学附属第一医院，是一所地市级医院，但我们的规模已发展至相当大的程度。我所在的耳鼻咽喉头颈外科，在三个院区的整合下，拥有100张床位。这样的规模，即便是在地市级三甲医院，其病源来源和病人服务的辐射范围也相当广泛。我们科室的核心发展理念是致力于服务宁波地区，并进一步扩展至周边邻近区域，这也是我们的整体发展规划。

为达到这一目标，我们在临床技术方面设定了一定的标准。致力于在耳鼻咽喉头颈外科领域，包括与该学科交叉的领域，如鼻颅底、鼻眼相关、耳科侧颅底，以及喉部和头颈部甲状腺、腮腺等区域，实现技术病种的全面覆盖。在此基础上，我们提供具有特色的诊疗服务。目前，我们的三个院区各自规划了特色方向，在此基础上全面开展耳鼻喉科的诊疗工作。

以月湖院区为例，作为三个院区中规模最大的一个，拥有约50张床位，以听力眩晕特色诊疗中心为特色，同时全面覆盖其他病种。通过三个院区特色化的形成，全面铺开业务。既立足于本土，又实现对其他区域的技术病种覆盖。构成我们未来1至3年的主要工作目标。

在实现技术病种全覆盖的基础上，我们进一步追求技术的微创化和高精尖化，主要是以下几个方面：

以耳科为例，中耳炎和眩晕的诊疗是我们常见且基础的服务。在侧颅底和头颅交界的颅底区域进行深入研究和实践，在颅底手术方面已经取得了显著成绩，近两年内听神经瘤手术病例已达20例，标志着我们在技术高精尖方向的发展。

在耳科领域，随着医疗设备和技术的进步，我们在侧颅底手术中采用了先进的显微镜和耳内镜技术。例如，在颈静脉孔区肿瘤手术时，我们可以通过耳内镜下操作，实现在较小的手术切口和暴露范围内切除更大的病变，使得手术更加精细和微创。

在头颈肿瘤治疗领域，微创手术技术的发展为患者提供了更多选择。我们既要实现肿瘤的完全切除，又要考虑到术后美观的问题。传统的头颈肿瘤手术往往会在患者的头颈部留下明显的疤痕，不仅影响外在形象，也对患者的心理造成了负担。

为解决这一问题，我们外滩院区在微创手术方面进行了积极的探索，即经口的腔镜甲状腺手术。这种手术方式通过口腔入路，使体表皮肤上没有任何伤口。通过口腔这一自然通道，可以完整切除甲状腺肿瘤。手术后创面位于口腔内，黏膜的创面修复可以实现无疤痕化，在体表不会留下任何痕迹。微创手术不仅满足患者在美观方面的需求，而且在心理上也给予极大的支持。此类手术我们已完成近200例，并且收到患者很多正面反馈。我们的探索不仅限于甲状腺和咽旁间隙肿瘤的治疗，还涵盖鼻颅底区域的微创手术。

特别值得一提的是，我们方桥院区的一项特色服务——创伤整复。许多鼻面部创伤患者会被转送去接受治疗。通过经鼻微创手术，实现颌面部和眶部的修复，不仅满足了创伤修复的需求，还兼顾美容效果，是非常好的发展方向。

未来三年我们的目标是继续立足宁波本土，扩展服务范围至周边地区。旨在实现技术病种的全覆盖，并在每个院区形成具有特色的技术。同时，我们追求技术的微创化和功能化发展，这不仅是我个人的目标，也是我们科室共同追求的方向。

中耳炎并发岩尖部肉芽肿是一种不常见的病症。与典型的慢性化脓性中耳炎不同，可能导致岩尖部胆固醇肉芽肿，但这种情况非常罕见。大多数岩尖部胆固醇肉芽肿是由于中耳乳突区域的通气受阻，导致慢性出血和炎症反应。在分泌性中耳炎或黏连性中耳炎中，岩尖部肉芽肿可能更常见。这种病症不是肿瘤的病变，而是一种慢性炎症性的改变。主要特征是局部形成类似分泌物的物质堆积，会对周围骨质造成破坏，导致局部膨出，进而影响相应部位的神经和功能。岩尖部胆固醇肉芽肿的发病率非常低，仅为听神经瘤的1/500，因此极为罕见。

对于这类疾病，如果发生在岩间区域，尤其是迷路上时，由于局部膨大对脑组织产生压迫，引发头痛和头晕等症状。此外，病变还可能影响迷路段和内听道的面神经导致面瘫，手术治疗仍是主要的治疗手段。手术旨在开放岩部至乳突的引流通道，清除病变，从而解除对神经的压迫，恢复面神经功能。值得注意的是，面神经功能的恢复与面瘫的持续时间密切相关。若面瘫在短时间内出现并进行手术，神经功能恢复的可能性较大；若持续时间较长，神经功能恢复的前景则相对黯淡。因此，对于这类患者，一旦出现面瘫症状，应尽快进行手术治疗。

在临床中，我遇到了一例特殊的病例。该患者并非岩尖部胆固醇肉芽肿，而是岩尖部胆脂瘤肉芽肿。与胆固醇肉芽肿相比，胆脂瘤肉芽肿患者的手术难度更高，术后功能恢复更差，手术中的注意事项也更多。该患者由于慢性化脓性中耳炎并发中耳胆脂瘤，病变向岩间部延伸，形成了岩尖部胆脂瘤。

印象比较深刻的是一名中年男性患者，约50岁伴有耳朵反复流脓和听力下降非全聋。近三个月内，患者出现了面瘫症状。通过CT检查，发现是慢性化脓性中耳炎，病变从乳突区域经迷路上部延伸至岩尖部位。在手术过程中，我们特别注意胆脂瘤与肉芽肿的区别，胆脂瘤虽非肿瘤，但与周围组织的粘连非常严重。患者的面瘫可能是由于胆脂瘤对迷路段或内听道面神经的压迫或粘连引起的局部炎症反应。在清除岩尖部胆脂瘤，尤其是面神经上附着的胆脂瘤时，手术操作需要极为精细，以防在清除病变的同时损伤神经。此外，由于患者并非全聋，我们在手术中还需考虑保留其听力，不能切除迷路或耳蜗。迷路上部的暴露空间非常狭小，使手术暴露尤为困难。

我们采取了一种精细的手术策略。首先，将中颅窝区域的脑板骨完全磨除以暴露硬脑膜。接着，通过软化硬脑膜并将其向上抬举，增加手术区域的空间，以便更清晰地暴露病变范围。采用内镜技术，使用不同直径、长度和角度的内镜，确保在清晰暴露病变的同时，能彻底清除病变，术后患者很满意。首先，患者的听力得以保留。其次，我们解决了患者慢性化脓性中耳炎的反复流脓流水的问题。此外，我们彻底清除了胆脂瘤，避免了未来可能出现的更多并发症。最重要的是，通过解除胆脂瘤对面神经的压迫和炎性刺激，患者在术后3到6个月内面神经功能得到了显著恢复。术前患者面部完全性瘫痪，眨眼困难，口角歪斜，一侧面部下垂，外观明显异常。手术后6个月，患者基本恢复了正常，对此结果非常满意。

眩晕是一种复杂的症状，成因多样涉及多种不同的疾病。并非所有眩晕都可以通过手术来治疗。在决定采用手术治疗眩晕时，需要依据明确的手术指征。首先，眩晕必须是周围性的，即与大脑中枢神经系统无关。此外，眩晕应为单侧性，而另一侧的前庭功能应处于正常范围内或处于可代偿状态。

目前，对于这种眩晕的外科治疗方法多样，比如对于梅尼埃患者，可以做内淋巴囊减压术、半规管填塞术、迷路切除术、前庭神经切断术，针对不同患者的具体情况，选择的手术方法也有所不同。

印象深刻的一例典型病例是一位70多岁的老年女性患者。患者因反复突发性跌倒就诊于多家医院和科室，但始终未能找到确切原因，症状时好时坏，未能得到根本性解决。

患者来到耳鼻喉科主要是因为耳朵疼痛。检查发现，患者不仅耳痛，而且听力几乎完全丧失。进一步检查显示，患者的外耳道已经闭锁，CT检查结果显示，患者的中耳和乳突腔内存在大量炎性病变。

通过详细询问病史，患者除了反复跌倒外，跌倒时还伴有旋转感、眩晕、恶心、呕吐，甚至大小便失禁等症状。患者在眩晕发作时，还会感到耳胀和头胀。综合这些症状，我们推测患者可能长期患有慢性化脓性中耳炎，可能由于反复挖耳或其他原因导致外耳道闭锁，进而导致长达几十年的听力下降，甚至全聋的状态。在此基础上，又合并眩晕的发作和跌倒的产生。经过一系列的检查和问诊，我们最终诊断患者为迟发性膜迷路积水。

迟发性膜迷路积水是一种与梅尼埃病相似的疾病，都以反复发作性眩晕和耳闷胀感为特征。然而，前者通常伴随着既往的听力下降问题，这位老年患者几十年来一直存在听力问题，最终导致了迟发性膜迷路积水的发生。第二个诊断是慢性化脓性中耳炎，第三个诊断是后天性外耳道闭锁。

迟发性膜迷路积水的治疗原则与梅尼埃病相似，包括药物治疗、激素使用（局部和全身）、营养神经和改善循环的药物。对于严重发作的患者，可考虑手术治疗，如半规管填塞、迷路切除和前庭神经切除。

考虑到患者听力已完全丧失，且需要解决眩晕和跌倒问题，我们考虑选择迷路切除或前庭神经切断的外科治疗方法。前庭神经切断术从颅后方向进行，不影响中耳。但结合患者的慢性中耳炎病史，还需要解决她的中耳炎和外耳道闭锁引起的耳痛问题，同时还要解决眩晕问题。因此，我们采用了经乳突的迷路切除术、鼓室成型术和耳道成型术，“一箭三雕”解决了患者的眩晕、反复流脓和耳痛问题。

这位患者的治疗过程非常有意义，要求我们在临床工作中要做到细致入微。首先，必须全面了解患者的主诉和症状，以便能够给出一个准确的诊断。在确立诊断之后，可以依据病情选择相应的治疗方法。然而，每种治疗方法都有其特定的适应范围，必须结合患者的个人情况，选择最佳的治疗方案。

科室的发展离不开品牌技术或特色技术的支撑。掌握这些技术制高点后，学科的整体发展便能顺利推进。幸运的是，我们科室较早地引入了先进技术，从2000年开始就开展了耳内镜手术，当时国内还鲜有人涉足。经过20多年的发展，我们已经形成了一套完整的体系，能够系列化、标准化地开展这项技术，从而推动了整个学科的进步。这种前瞻性技术的发展与设备的不断改进和变革密切相关。随着现代工业和信息技术的飞速发展，医疗设备和装备也经历了一系列的变革。我们应当勇于尝试和探索新技术，利用新技术的应用来推动临床技术的革新。抓住这一时机，有助于我们更好地打造科室的特色技术。

目前，医学领域正在经历外科技术的微创化和内科治疗方案的外科化变革。在耳科领域，针对耳聋、耳鸣、眩晕等病症的外科治疗，以及听觉植入设备的研发，都呈现出蓬勃发展的态势。预计未来这些领域将在临床上占据重要位置。因此，我们不仅要关注新产品和新技术的应用，还要密切关注学科的发展方向。

持续灌流模式是由廖华教授早期开发的，初衷是为了解决内镜手术中单手操作时出血和视野镜面污浊的问题。然而，在临床实践中我们发现，使用持续灌流模式进行内镜下磨骨手术具有显著优势。这种方法不仅加快了手术进程，缩短了手术时间，还极大地扩展了内镜手术的应用范围。

在使用持续灌流模式时，我们需要注意两个关键方面。首先，要深入研究和探索水流速度和压力的调整，以更好地掌握其对手术效果的影响。其次，要明确持续灌流模式的主要目的是解决视野问题，而非出血问题。因此，在这种模式下，能量设备的应用能够有效止血，减少出血量，并进一步扩大手术的应用范围。这些都是我们在实践中需要特别关注的点。

耳内镜手术的核心挑战在于单手操作，这对于初学者来说尤其困难。要克服这一难题，除了需要通过频繁的实践来熟练掌握和体会操作技巧外，还应关注一些教授们正在尝试的新方法，这些方法旨在降低操作的难度。事实上，许多资深教授都在这一领域进行着积极的探索。

例如，崔勇教授在最近的一次讲座中提出了一种新的方法：在安装镫骨时使用软骨作为支撑，以增加对抗阻力，减少听骨链的松脱。这样的创新尝试值得大家去探索和实践。通过不断的实践，可以提高手术的力度控制和精准度，使得整个手术过程更加流畅。

简而言之，通过不断的练习和尝试新的方法，我们可以逐渐提高手术技能，从而使得耳内镜手术更加高效和安全。