本病例报告了一位51岁男性患者，有慢性乙型肝炎和肝细胞肝癌病史，表现为左侧鼻塞、流涕和头痛。经影像学检查和手术病理确认为左侧蝶窦恶性肿瘤（肝Ca转移）合并真菌性蝶窦炎。患者接受手术治疗后症状缓解，继续肝癌靶向治疗。此病例强调了对于有肝癌病史的患者，鼻窦病变需考虑与原发疾病的相关性，早期诊断和治疗至关重要。
51岁，男性患者，因“反复左侧鼻塞、流涕2年，加重伴头痛1月”入院。
现病史：患者自诉2年前无明显诱因出现左侧鼻塞，间断性，伴流黄白色脓涕，时有涕中带血，无鼻痒及阵发性喷嚏，无嗅觉改变及鼻腔异味，无发热、头痛，自行予生理海水喷鼻治疗可缓解，此后上述症状反复出现。1月前患者无明显诱因出现左侧鼻塞较前加重，伴黄白色脓涕及涕中带血，伴左侧颞部钝痛，有一定的时间规律，多为晨起轻，午后重，无嗅觉下降及鼻腔异味，无耳闷、听力下降、视物模糊、恶心、呕吐等症状，生理海水喷鼻治疗无缓解。遂于我院就诊，行头颅CT平扫示：1、脑实质CT平扫未见异常。2、双侧上颌窦、筛窦，左侧蝶窦肿物。为求进一步诊治，拟“慢性鼻窦炎、左侧蝶窦肿物”收入院。
既往史：3年前于我院诊断“慢性乙型肝炎、肝细胞肝癌”，并行“肝动脉化疗栓塞术”，此后间断于我院行化疗、靶向+免疫治疗。过敏史：布洛芬，余无特殊。
个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟3年；否认嗜酒史、冶游史。
家族史：无类似疾病史。
体格检查：各系统检查无明显异常。
专科检查：外鼻无明显畸形，鼻前庭无红肿、溃疡及狭窄，鼻中隔稍偏曲，双下鼻甲肥大，左侧中鼻道见少量脓性分泌物，鼻咽部未见新生物及分泌物，各鼻窦区压痛不明显。
a) 影像学检查
副鼻窦CT：
1.蝶窦内软组织影，蝶骨体及斜坡骨质破坏，考虑肿瘤性病变可能。
2.双侧上颌窦、筛窦炎症。
副鼻窦MRI检查示：
左侧蝶窦及筛窦内见团块状信号影，边界模糊，T1等信号，T2等稍高信号，邻近蝶窦、筛板及斜坡骨质侵蚀改变，考虑恶性肿瘤。双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，考虑炎症性病变。
b) 检验结果：
血常规：RBC↓、Hb↓，提示轻度贫血；肝功能：白蛋白↓，提示肝功能轻度损伤；乙肝两对半：HBsAg↑、HBeAg↑、抗-HBC↑，提示乙肝大三阳；余检验无特殊。
慢性鼻窦炎；左侧蝶窦肿物；肝细胞肝癌(T4N0M0，ⅢA期)；轻度贫血；低蛋白血症；慢性乙型病毒性肝炎。
排除手术禁忌症后，患者于全麻下行“鼻内镜下左侧上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦开放术+左侧蝶窦肿物切除术”，术中开放左侧上颌窦及筛窦后，见左侧后组筛窦-蝶窦口肿物堵塞，边界尚清，切除肿物并送术中冰冻病理检查，结果回报：（左侧蝶窦）恶性肿瘤，形态结合病史考虑肝细胞癌转移。继续开放蝶窦，见蝶窦内大量黄绿色真菌团块，窦壁水肿，彻底清除窦腔内病变组织并送术后常规病例检查，术后予抗炎、护肝等药物对症治疗。术后病理结果回报：冰冻送检（左侧蝶窦肿物）纤维组织内见癌浸润，免疫组化结果：CK7（-），CK20（-），Hepatocyte（+），CD34（血窦+），Ki67（+，约60%），Glypican-3（部分+），IMP3（弥漫强+），AFP（-），结合病史及免疫组化符合肝细胞癌转移。
左侧蝶窦恶性肿瘤（肝Ca转移）；左侧真菌性蝶窦炎；慢性鼻窦炎；肝细胞肝癌(T4NxM1,IVB 期)；轻度贫血；低蛋白血症；慢性乙型病毒性肝炎。
术后患者鼻塞、头痛等症状缓解，出院后继续至专科行肝癌靶向及免疫治疗。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤以鳞状细胞癌的原发肿瘤最为常见，转移性肿瘤十分罕见。
鼻腔鼻窦血供丰富，故血行转移可能是主要途径。
常见症状包括：鼻塞、涕血、头痛、面部麻木感等；
当肿瘤侵犯蝶窦及周围组织时可出现眼球移位、运动障碍及视力减退等症状；
与真菌性鼻窦炎的症状类似，二者需相互鉴别。
真菌性鼻窦炎是由真菌感染导致的鼻窦炎症，临床表现为单侧鼻塞、间歇性血涕、脓血涕，可有臭味，伴头痛、面部麻木、眼胀或视力下降等表现，鼻窦 CT 显示不均匀密度增高，可伴有不规则钙化斑及周围骨质破坏。
根据患者的临床表现（单侧头痛伴涕血）、既往史（肝细胞肝癌）、辅助检查（鼻窦CT及MRI均提示肿瘤占位性病变、病理检查提示肝癌来源的恶性肿瘤），明确诊断为左侧蝶窦恶性肿瘤（肝Ca转移）。
同时，术中还发现蝶窦内有大量黄绿色真菌团块，所以该患者既存在肝癌转移，又合并了真菌性炎症。
一是由于患者免疫功能受抑制而诱发真菌感染，继而因窦腔内黏膜水肿充血，血管通透性增加，经血行转移的肿瘤细胞穿过血管形成转移灶；
二是由于肿瘤细胞因逃脱免疫监视而异常增殖，经血行转移种植在鼻窦，破坏窦腔内的微环境，使鼻窦局部抵御侵袭的能力降低，导致真菌感染；
三是因患者免疫功能低下，真菌感染与肿瘤细胞异常增殖同时出现。
肝细胞肝癌转移至鼻窦者极少见，本病例在确诊鼻窦转移前已有明确的肝癌病史，故在影像学提示肿瘤性病变的情况下应考虑与原发疾病的相关性。
当发现鼻腔鼻窦转移瘤时，多为癌症晚期，预后较差，需先明确原发灶，以治疗原发疾病为主。
鼻窦解剖位置较为隐蔽，早期症状少且伴有慢性炎症，诊断较困难，因此对于单侧进行性鼻塞伴鼻出血或涕中带血的40岁以上的病人，应高度怀疑肿瘤性病变。涕中带血往往由于局部组织快速生长导致周围毛细血管破裂，肿瘤、息肉或真菌性炎症均可引起，并非是肿瘤的特异性症状。影像学检查可提供鉴别诊断的参考依据，但最终诊断还需依靠病理检查。
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