概述
难治性鼻出血的定义：
又称隐匿性/复杂性/顽固性鼻出血，为应用传统的局部压迫、血管收缩剂、前后鼻孔填塞等方法均不能控制的鼻出血。
对于鼻出血，鼻腔填塞甚至前后鼻孔填塞仍然是目前急诊常见的处理方法，但传统的鼻腔填塞有很多缺点：
1.带给患者巨大的痛苦。
2.止血效果欠佳。
3.有并发症：鼻黏膜损伤、鼻中隔穿孔、鼻翼损伤等。
选择在鼻内镜下精准搜寻出血部位并微创止血、尽量避免鼻腔填塞才是明智之举。
鼻内镜下可清晰观察鼻腔深部结构，能够对很多隐匿的出血点精确止血。
损伤和痛苦小，电凝止血后创面只需用小块明胶海绵填压，避免了鼻腔填塞导致的鼻腔通气困难、头痛等不适。故该技术尤其适用于合并高血压、血管疾病及血液病等患者鼻出血的治疗。
全身因素：高血压、糖尿病、心脑血管疾病、血液系统疾病等，此类病变动、静脉压力均高，使毛细血管压力增加。
局部因素：鼻腔炎症、外伤、解剖结构异常等。蝶腭动脉分支穿过骨性结构进入鼻腔时，血管应力发生突然改变，骨质结构保护的血管易在此处破裂出血。
环境因素：温度、湿度等。
不良生活习惯：熬夜、过度疲劳、饮酒等。会导致迷走神经张力和自主神经系统调节能力发生改变，从而引发强烈的血压波动。
其中高血压与鼻出血的关系仍存在争议。研究发现伴有高血压的鼻出血患者多于无高血压病的鼻出血患者，尤其是发生于嗅裂区鼻中隔面的鼻出血。高血压患者易出血原因可能是：
1.高血压病动脉硬化形成微小动脉瘤。
2.高血压患者长期口服拜阿司匹林。
下鼻道穹隆部的血供来源于上颌动脉分支的蝶腭动脉，而嗅裂区鼻中隔面来源于眼动脉分支的筛前动脉、筛后动脉。
图1 难治性鼻出血分布“地图”。不同的颜色显示责任血管分布情况。
难治性鼻出血部位依次为：①下鼻道穹隆区域，②中鼻甲嗅裂区域，③中鼻道后端区域，④鼻中隔偏曲区域，⑤鼻腔最前上区域
图2鼻中隔矢状位解剖图
难治性鼻出血的部位随年龄的增长，逐渐由解剖结构相对复杂的蝶腭动脉分支区域转变为动脉网丰富的筛前、筛后动脉分支的区域。
在鼻内镜下寻找出血部位时，对于40岁以下患者可优先探查下鼻道穹窿部和中鼻甲的后段；而60岁以上患者需着重探查嗅裂区鼻中隔面。
能够准确找到出血点是治疗难治性鼻出血的关键。
形态：一般鼻出血患者只有一个固定出血点，与周围粘膜界限清晰，呈粟粒样粘膜粗糙隆起或搏动性出血点，出血部位大多能观察到血管残端，吸引器触碰该处多可诱发再次出血。
图3鼻出血(左侧)。鼻内镜下见下鼻道后部鼻腔外侧壁簇状毛细血管瘤样隆起(→)，为隐匿出血灶
图4鼻出血(左侧)。鼻内镜下见鼻中隔中部簇状毛细血管瘤样隆起，为出血点
麻醉：进行最大限度的鼻腔收缩和表面麻醉（1∶1000肾上腺素+1%丁卡因棉片）。
清理出血侧鼻腔内的血凝块以保证宽敞和清晰的视野。然后在鼻内镜下以中鼻甲平面为界，按照从浅到深、从简到繁、从无创到有创的原则针对隐匿部位重点搜寻出血点。
依次是（图5）：鼻腔最前上区域→总鼻道及鼻中隔区域→中鼻道后端区域（中鼻甲骨折内移）→鼻中隔嗅裂区域（中鼻甲骨折外移）→下鼻道穹窿中后部区域（下鼻甲骨折内移）。
鼻内镜经总鼻道显示鼻中隔区域，注意鼻中隔偏曲周围的区域，特别是偏曲的上、下和前、后（即嵴背后）以及凹面区域，由浅到深进行搜寻；搜寻中鼻道必要时行有创的中鼻甲骨折内移，重点搜寻中鼻甲后端区域；然后搜寻鼻中隔嗅裂区域，这时往往需要有创的中鼻甲骨折外移，重点显示该区域的鼻中隔面；如果上述区域没有发现出血点，最后搜寻下鼻道穹窿中后部区域，因为此处需要行比较复杂和有创的下鼻甲骨折内移。通过上述搜寻顺序绝大部分患者可以精准定位出血位置。
图5 隐匿性鼻出血在鼻内镜下的搜寻顺序和操作步骤。A鼻腔最前上区域，B总鼻道及鼻中隔区域，C中鼻道后端区域（中鼻甲内移），D鼻中隔嗅裂区域（中鼻甲外移），E下鼻道穹隆区域（下鼻甲内移）。
1.可先用肾上腺素棉片压迫出血部位，待出血停止或减缓后再行止血。
2.应用吸引电凝，将普通鼻吸引器表面套上较细的输液管，前端暴露0.5cm，边吸边查（吸引器触及出血部位即可诱发出血），助手可用电刀在吸引器后端暴露部位电凝导电，出血较少时可用微波止血，但不能直接热凝出血点，特别是搏动性出血，应凝固周围组织，再凝固出血点，这样可以提升止血的效果。
1. 鼻内镜下鼻腔微填塞
用凡土林油纱条、止血纱布或止血纤维等进行局部的微填塞，效率高，同时又可维持鼻腔通气，患者痛苦明显减少，尤其是鼻腔后部的出血，可避免不必要的后鼻孔填塞。
2. 鼻内镜下高频电凝止血
明确出血部位后，尤其是小血管的残端，利用高频电极端与组织之间形成的电弧在出血局部产生的点状高温和碳化作用，封闭血管残端，达到止血目的。
3. 激光辅助鼻内镜下止血
临床应用较多的是Nd:YAG激光和KTP/532激光。
4. 鼻内镜下微波凝固
微波是一种高频电磁波，可使组织在瞬间达到高温，产生变性凝固，起到止血的目的。微波探头可直接接触出血部位，止血迅速。
5. 低温等离子射频消融
其原理是低温凝固，即利用低温等离子射频的能量，在4~70℃之间，凝固出血点，达到止血的作用。但要注意，凝固的时间不要过长，黏膜变白或微黄即可停止。鼻中隔出血使用该方法，警惕鼻中隔穿孔并发症。
所有患者入院时均大致评估其生命体征，低血压、休克患者应先予以抗休克、补液治疗，待其生命体征稳定后再行鼻内镜下探查。大多数患者出血时都伴有情绪紧张，应予语言安抚，舒缓紧张情绪，针对血压过高的患者，可口服或静脉滴注降压药物。
中下鼻甲骨折移位时，注意动作一定要轻，骨折中鼻甲时不要靠近顶部，减少一些不必要的擦伤渗血，增加操作的难度；严重鼻中隔偏曲可先行鼻中隔矫正术后寻找出血点。
选择适当输出功率采用激光、微波或低温等离子射频消融等手段治疗时，应选择适当的输出功率。如Nd:YAG激光及KTP/532激光的输出功率约30W,距离出血部位3~5mm;微波输出功率约40~60W。凝固时应分多次进行，无论激光、微波，都应注意深层烧伤问题，尤其是用于鼻中隔的出血，否则可导致鼻中隔的穿孔。
双极电凝止血前，应先用吸引管吸出出血部位周围的分泌物及积血，从而提高电凝止血的效果。电凝或微波治疗后，用明胶海绵加金霉素眼膏保护创面。
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