用好耳鼻喉微创外科技术，提升诊疗水平！黄敏教授，尹时华教授专访

微创手术相对于传统手术，能减少患者的痛苦。比如扁桃体疼痛的问题，我的老师们是做过挤切法的，同龄人也有做过的。据说非常非常痛苦，由于表麻或局麻，在张嘴出其不意时，迅速解决掉。虽然就几秒，但对孩子会有创伤，现在我们关注孩子的心理健康，但实际上属于应急性的创伤。现在使用了一些器械，比如说用等离子刀去做，没有手术后的疼痛感。特别在解剖层次很清楚的情况下，疼痛感会减轻很多。在疼痛和损伤的方面，不管心理还是身体创伤都是得以减轻的。

现在都会注重美观，头颈部很多手术，从传统的开放性做切口手术到做腔镜手术。在耳鼻咽喉头颈外科开放性手术转为内镜做甲状腺，对儿童而言甲状腺确实是少一些，但发展到现在一些非甲状腺的疾病，比如说先天性的疾病，在应用内镜、新的器械，包括等离子刀、电刀进行手术都是它的优势。而且切口很小，家长很关注孩子的生长发育和疤痕。

‌‌比如说鳃裂瘘、梨状窝瘘，以往是开放性手术，但是很难追踪到根部。跟梨状窝相通的地方，从甲状软骨上角边上，穿行内侧或外侧，进入到梨状窝。传统的方式做切口是很困难的，结合内镜不用把切口开的很大去暴露。或者做第二个切口，以往做阶梯性切口充分暴露。运用内镜可减少切口，看到里面非常的清楚清晰，彻底根除瘘管是非常有意义的。应用等离子刀后，经口做内瘘口封闭是很好的，外面可以没有伤口，痛苦很少可重复性很高。开始我们用电刀做，会有热能的创伤，创伤会大，水肿减轻会慢，炎症的消退会慢，这时等离子刀会是一个好的选择。也会用到激光比较精准，把瘘口的地方切掉。由于要接显微镜，可能会麻烦一些，也是一个比较好的选择。微创给孩子们减少痛苦，外形上面会更加美观，能保持正常的一些功能。

在去除病变的原则下，尽量保护其他的组织，达到最少的损伤度，外观的美观度。这可能是很多老百姓最关心的，也是精准医疗会往微创的方向去发展。对于儿童而言，不是成人的缩小版，还有本身的生长发育特点，所以在治疗过程中都会考虑到。比如说鼻腔鼻窦手术，鼻腔简单的鼻息肉单独把它摘除，是功能性的鼻窦鼻内镜手术，已经是微创手术。而对小朋友就要考虑，生长发育的特点。而不是为了去除病变，把鼻腔鼻窦造成一个大腔，或者是很大的一个腔隙。要考虑孩子鼻腔鼻窦的发育，而不能简单在内镜下去清除病变，按照成人的方式做鼻窦的手术。

儿童睡眠呼吸暂停综合征，最常见的原因就是腺体、扁桃体肥大。腺体扁桃体肥大切除对90%的孩子缓解（OSAHS）缺氧是有效的。以往传统的摘除都是挤切的手术，现在用等离子刀进行切除，配合内镜特别是像腺样体、扁样体在内镜下慢慢把它分解出来，微创可以减轻疼痛和创伤。像基层医院到三甲医院，每家医院都会有大量这类患者。但是我们怎样真正为患者着想，让其感受到手术创伤很小，仅仅去除病变，保留正常的组织。像扁桃体是任何微创术都需要解剖非常清楚的情况下再去实施。要把层次解剖出来，无论是利用什么工具都是一样的。迅速把解剖层次分清楚，现在我们直视或者在内镜下一点点地把间隙找出来。对有用的一些组织进行保留，部分的切除也是大家在讨论的热点。减少患儿的术后损伤、疼痛感以及功能影响，都是在实施微创。做扁桃体的切除对孩子会更多考虑免疫功能，会讨论全切和半切，成人不会过多考虑这一点。像成人做腺体的少，但腺体在儿童中会更为常见，治疗儿童（OSAHS）配合内镜可以很好观察全貌。

20多年前我开始当医生时，内镜还没普及都属于盲刮盲切，可能有30%的复发率。但是现在3%都不到，就是因为利用了内镜，手术器械的改进。比如说从原来的刮除，甚至会使用电刀和双极电凝，到现在大家普遍就是用等离子刀等，大大的减少复发。微创的概念一定要在去除病变的原则下，再进行对正常组织的保护和减轻损伤。用等离子刀做腺样体、扁桃体，温度的控制对局部的热损伤灼伤会减少，也是微创概念的体现。

另外内镜下把解剖结构看很清楚，比如像腺样体。在我们会议中有很多医生，特别是年轻医生在追求微创的概念，如把腺样体的解剖达到层面或者间隙。虽然可能现在很慢，但是可以减少出血和创伤，避免我们过深地去切除它。或在手术当中，更进一步减少出血。从解剖层次搞清楚之后，出血会更少。

婴幼儿的喉咙骨发育不良首先是基于喉腔特别小，所以需要很好的器械去暴露。婴幼儿的喉咙发炎真正严重到需要做手术的情况，基本上有很多合并症综合症的，可能会有其他的系统发育不良，手术效果没有办法去预判。跟家长沟通的时候，一定要谈到这个问题。微创创伤或比较大的手术，只是借用现在的技术、手术器械来减少以前开放性的手术或者是创伤更大的手术来达到治疗的效果，要考虑后期转位的问题。首先术前要准备的非常充分，要跟家长进行良好的沟通，一般会在安全办、医务部进行谈话、录音、录视频的情况下进行谈话，规避手术后不必要的纠纷。手术可能就几分钟，但是术前沟通会需要半个小时甚至一个小时，一定把沟通做到位。

疾病的评估要从头到尾评估，我们做喉部的位置，如喉软骨发育不良，评估就不仅仅是喉部，可能包括口腔、鼻腔、鼻咽、口咽、气道等整体都要评估。再者儿童要评估全身发育情况，可能会有综合征，或合并很多其他系统的疾病。喉软骨发育不良严重到可能需要做手术的地步，单纯的没有任何一些合并症的，或者是说没有任何其他系统疾病喉软发育不良的要做手术，这种孩子比较少，所以这一点我觉得会是一个挑战。做喉软骨发育不良，把它该塌陷的地方，长的不好地方，用我的方法扶正，恢复到正常的解剖位置。实际上操作过程中，也可能用各种各样的器械，包括电刀、激光、等离子刀、冷切等一些器械。在某些部位可能不只运用到一种方法，可能会根据不同的部位，来选择不同方式。最开始没有任何器械就用电刀，然后就是冷切，是最基本的器械，后来用等离子和激光，但实际上我们可能用冷切器械很好，但对于会厌塌陷，做舌根部的创面时，以及杓间区组织肥厚去除的时候激光和等离子刀会更有优势。特别是等离子刀、激光要配显微镜用。激光有时声带的疾病可能更精准一些，可能要选几种方式相结合，才会真正解决病症达到微创的效果。

在科研方面，在临床和基础有两个大方向。在临床方向，对听神经瘤的保听和听力重建方面做了一些工作。以前做了许多的经迷路听神经瘤手术，很遗憾的是早期的手术，听力都没得到很好的保护或者是修复。在最近的一些临床工作中，我们在思考这个问题。并且在临床的科研工作中进行探索，也取得了一些成果。今天上午在做汇报的时候，在会场里给各位同道做了简短的汇报。今后我想在这个方面继续努力，把更好的成绩奉献给大家。

基础研究方面，我做的是耳鸣相关的研究。在这个领域，我研究了有20多年了，也取得了一点点成绩，发表了许多的文章，获得了一些奖励。大家知道基础研究实际上是很难做的，我一干就是20多年，并且越是到后面越艰难。特别是进一步将科研成果向临床转化的时候存在困难。所以导致我们的科研要进一步去完善时遇到一些瓶颈，我和我的团队会进一步深入地把工作做好，使我们广大的耳鸣患者受益。

经迷路听神经瘤手术，在早期因为不能很好地保护听力，使许多患者丧失掉听力，所以觉得非常遗憾。最近这些年，我就在思考这个问题。我个人的听神经瘤手术做了许多，在耳神经外科方面，应该是工作做得非常多的一位。我累计的病例突破了500例，经迷路听神经瘤手术接近400例，在大量的手术里有很多早期的一些经迷路听神经瘤手术患者，听力原本可以进行很好的修复，当时因为技术和各种条件的限制没有得到修复。随着我们技术的进步，特别是相关的一些监护手段和手术医生成熟到一定的程度之后，就思考不仅仅把肿瘤切除。早期保面神经的工作，现在要进一步提升到保听神经、修复听神经，并且在保护听神经的同时，如果可以进行耳蜗植入就更佳了。

面神经的保护，需要面神经监护仪，听神经的保护有相关的听力监护设备。我们有团队得到业界的相关技术上的支持，在这里我想对他们表示非常的感谢！团队和技术在成熟，使有听力要求的听神经瘤患者，经迷路手术的这部分患者能够得到很好的救治。保护好听力是他们的福音，我们会继续努力。

眩晕患者是比较多的，眩晕是作为非常难以诊治的疾病，许多医生感到非常迷茫。眩晕里有大约1%的患者是可以通过外科来进行处理。在这个方面我积累了将近20年的经验，一直在这个方面进行努力。特别是像梅尼埃病，还有BPPV良性阵发性位置性眩晕，还有前庭阵发症、上半规管裂这些疾病。包括听神经瘤引起的眩晕都是可以通过外科治疗达到目的。但是外科治疗不是随便就可以进行的一种救治手段，必须有很严格的要求。部分患者要进行评估，要满足相关外科的技术要求，手术指征的时候才进行外科治疗。

像梅尼埃病，有内淋巴减压，比较多的像半规管阻塞术，内淋巴管阻塞术、前庭神经截断术、迷路切除术等等，对难治性的梅尼埃病的治疗都有非常好的疗效。在这方面我也有一些经验，其中BPPV特别是难治的BPPV，也可以通过外科来处理。在外科治疗的BPPV的患者里面取得了非常良好的效果，是我对相关眩晕外科治疗方面的一点体会。

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