异物吸入是儿科常见的急症，尤其在5岁以下儿童中更为普遍。然而，并非所有异物吸入都能及时被发现和诊断。本文将介绍一例1岁女童因塑料片卡喉咙一个月才被发现的病例，旨在提醒临床医生对于非典型表现的异物吸入保持高度警惕，避免延误诊断和治疗。
患儿，女，1岁。一个月前，在进食米饭时突发呛咳。家长立即将其送至当地诊所，经快速评估后成功手动取出一团米饭。术后患儿症状缓解，遂予以出院。然而，在24小时内，患儿出现声音嘶哑和呼吸音异常，且症状逐渐加重。
随后的一个月内，家长先后带患儿到两家不同的诊所就诊。每次就诊，患儿均被诊断为上呼吸道感染或病毒性喘息，并被开具支气管扩张剂和抗组胺药。尽管出现了喘鸣声，患儿始终未发热，在室温下感觉舒适。然而，其声音嘶哑和喘鸣声却持续加重，最终被转诊至耳鼻喉科门诊。
值得注意的是，在这一个月期间，患儿能够耐受奶瓶喂养，未出现吸入性肺炎的迹象。
在耳鼻喉科门诊，医生发现患儿在休息时有吸气性喘鸣和发声障碍，其中尤其表现为明显的粗糙音。体格检查显示患儿无发热，无呼吸窘迫表现。颈部无肿胀或活动受限，肋间和肋下无凹陷；肺部检查未见异常。
患儿首先进行了常规的影像学检查。然而，胸部和颈部侧位X光片检查结果均正常。
随后，使用柔性鼻咽喉镜进行检查，在声门上方发现了异物和肉芽组织。治疗组决定进行紧急的全麻下检查。
在全身麻醉下，通过自主呼吸和吸入性诱导，经过仔细的检查，治疗组发现异物嵌在假声带水平，从前部横跨到后部（如图1所示）。此外，在杓状软骨的前表面、后联合处以及会厌喉面的茎突区周围都有肉芽组织形成（如图2所示）。值得注意的是，肉芽组织并未延伸到真声带。
图1：直接喉镜检查显示异物卡在假声带水平从前部横跨到后部
A：杓状软骨，E：会厌，V：声带，*：异物
图2：杓状软骨前表面的肉芽组织未延伸至声带
A：杓状软骨，V：声带，G：肉芽组织
经过细致的操作，医生最终取出了一块1厘米×1厘米的硬质塑料片（如图3所示）。这个发现令在场的所有人都感到震惊：如此锋锐的异物，竟然在患儿的喉咙里潜伏了整整一个月！
图3：取出的三角形塑料片，尺寸为1厘米×1厘米
异物取出后，医生使用柔性支气管镜再次检查了远端气道，确保没有其他异物残留。为了预防潜在的气道水肿，给予了静脉地塞米松（0.1 mg/kg）。麻醉逆转后，患儿被转入儿科高度依赖病房进行密切观察，随后转入普通病房。整个过程中，她的状态保持稳定，最终顺利出院。
本例凸显了异物吸入诊断的复杂性。一项纳入220例儿童异物吸入病例的研究显示，大约54%存在诊断延迟。虽然大多数异物吸入事件并不致命，但气道异物可能危及生命，儿科异物相关的死亡或缺氧性脑损伤率约为4%。
异物吸入通常有三个临床阶段：
（1）呛咳阶段：发生在吸入时，表现为呛咳、干呕和阵发性咳嗽。
（2）无症状阶段：异物卡在气道中，可能导致模糊的呼吸道症状，可持续很长时间。
（3）并发症阶段：异物引起阻塞、侵蚀或感染，可能导致难治性肺炎、肺不张、支气管扩张、气胸、纵隔脓肿，甚至支气管食管瘘。
值得注意的是，并非所有异物吸入都会导致明显的呼吸窘迫，因为异物可能并未完全堵塞气道。下气道的异物可能增加反复肺炎的风险，往往表现较晚，导致诊断延迟。
在诊断异物吸入时，应该注意以下几点：
1. 详细询问病史：特别是有无呛咳、异物接触等情况。
2. 注意非典型症状：如本例中的持续声音嘶哑和喘鸣。
3. 不过分依赖影像学检查：常规X光对非金属异物敏感性低。
4. 及时进行专科会诊：对于疑似病例，应及时转诊至耳鼻喉科。
5. 考虑内镜检查：在条件允许的情况下，可考虑进行喉镜或支气管镜检查。
此外，预防异物吸入同样重要。应该向家长强调以下几点：
1. 避免让幼儿接触小物品。
2. 进食时保持坐姿，避免边跑边吃。
3. 食物应切成适当大小，避免整颗坚果等。
4. 培养良好的进食习惯，如细嚼慢咽。
5. 学习简单的急救技巧，如海姆立克法。
本例提醒我们，对于曾有异物吸入史的儿童，即使在初次处理后症状缓解，一旦出现持续的呼吸道症状，都应立即转诊至耳鼻喉科进行评估。医疗工作者应始终保持高度警惕，及时识别异物吸入的可能性，以避免误诊和延误治疗。通过加强认识、提高警惕和及时干预，我们可以更好地保护儿童健康，减少异物吸入带来的潜在危害。
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