耳鼻咽喉头颈外科微创手术：李进让教授，李玉杰教授的专业分享

要做好咽喉微创外科手术，主要从两个方面去准备。一方面手术设备和器械的准备。咽喉微创外科，并不是一把支撑喉镜，一个显微镜就能解决的。我们要根据不同的术式、不同的手术、准备相应的手术器械和设备。像我们最常做的喉部微创外科，除了常用的支撑喉镜以外，对声门上型肿瘤，有专用的暴露声门上区的喉镜。对后联合的病变，也有专门的暴露后联合的喉镜。对于舌根的病变有舌根的不同的暴露方式，包括FK喉镜暴露设备，等等。一些大型设备，包括激光器（有二氧化碳激光、以及其他类型的激光等）、还有等离子刀是咽喉微创外科不可缺少的一把器械；其次还有机器人在咽喉微创，特别对舌根的一些手术和声门上型喉癌手术来说，有非常大的优势。

咽喉微创外科不是简单的一把支撑喉镜都能解决的，要根据不同的术式准备不同的手术器械和设备。咽喉微创除了最常用的喉部的一些器械外，假如做咽旁间隙的肿瘤，有专门的手术器械，这是从设备和器械方面做的准备。

另一方面，对我们医生来说，也要做好咽喉微创外科的技术方面的一些准备。首先对手术器械要熟悉，对每一种手术器械和设备的应用要了如指掌，才能在手术中得心应手。如喉显微外科器械的钳子、剪刀，剪刀有左开口、右开口、上开口等不同角度的，根据不同病变选用不同的剪刀，达到了如指掌的程度，熟悉外科的手术器械是非常重要的。其次对一些大型设备，包括二氧化碳激光、等离子刀、机器人，都需要一定的培训。比如等离子刀，是触摸式的设备，比较容易上手；二氧化碳激光的使用需要培训，对二氧化碳激光的性能、各种参数、各种发射模式都要熟悉掌握，最好参加喉显微创外科学习班，在标本上进行二氧化碳激光的应用练习。使用机器人，要取得机器人的上岗证，才能进行操作，这是器械和设备方面的培训。再次要做一些技术方面的培训，喉显微外科技术对声带的病变来说，可能利用切割技术、微瓣技术、黏膜下注射技术进行治疗，对这些技术一定要熟悉。通常的外科是从外到里的解剖，对于喉微创外科是从里到外的解剖，熟悉从内到外的解剖学是非常重要的！一定要把解剖熟悉，才能在手术中确定哪根血管、哪根神经在什么部位，如何保留，先处理哪个血管能进行充分止血，才能在手术中达到无血程度。

再次医生一定要有处理微创外科手术各种并发症的能力，团队或术者必须有此能力，手术中，像一些喉的手术可能有血管畸形发生，假如说出现内镜手术不能处理的出血情况下，可能要进行开放手术，就必须得有开放手术的经验。所以说咽喉微创外科手术，除了手术设备和器械的准备、医生在技术、设备的应用方面、在并发症的处理方面也要做好充分的准备。

在咽喉反流方面，我们是在国内起到了引领作用。我们在临床表现、诊断和治疗方面，我们和国内咽喉科的专家都做了大量的工作，并主导了诊断和治疗的专家共识。国外2023年也发表了一个诊断标准和治疗方面的指南，在某些方面国内外基本上是相通的，在某些方面包括诊断、定义方面有一些微小的差异，总体来说不影响我们的治疗。但是通过国内的研究，向国际同道提出了我们的一些观点，形成国内外互补。我们把对国外的诊断标准不同的观点提了出来，并发表在国外的《喉镜》杂志上。外国学者看到以后也给了我们一个反馈，共同再去研究，达到统一的诊断标准和定义。

在治疗方面，基本上抑酸治疗仍是一个主要的方式。我们也提出了非酸反流在咽喉反流方面的一些重要作用，除了抑酸治疗外，非酸反流的治疗是我们应该关注的一个重点。

我来自郑州大学附属郑州中心医院，是国家三级甲等医院，拥有1个本部和6个院区，每天的诊疗量达上万次。耳鼻咽喉头颈外科经历了多年的发展和传承，目前在本部和分院分别设有两个病区，有130多张床位，以及一支由100多名医护人员组成的专业团队，其中包括53名医生。我们科室采用分合一统的管理模式，即有四个护理单元，每个单元都进行独立管理。在人力资源、科研教学以及设备等资源方面，实行共享和统一管理。

在2017年我们进行了专业细分，成立了四个亚专业：耳外科、耳内科、咽喉头颈外科和鼻科。诊疗工作依托这些亚专业进行运作，每个亚专业都专注于其领域的技术创新和新业务的开展。

以“咽喉”为例，近年来我们在咽喉微创方面做了一些工作，在2010年之前，咽喉微创手术主要依赖于二氧化碳激光技术、切削技术以及冷器械进行操作。2010年喉部等离子刀头的问世，为咽喉微创手术得以很大提升。

我们在国内较早地开展了等离子相关微创技术。在工作中不断创新，研究了一种新的术式：以二氧化碳激光为主导，必要时辅以低温等离子技术，用于治疗喉部恶性肿瘤、下咽部大型占位性病变以及血管瘤等复杂病例。这种创新的手术方法使得原本无法通过二氧化碳激光技术完成的手术，得以在微创条件下进行，不仅减少了对喉部结构的干扰，也降低了传统喉部框架切开手术所带来的创伤和并发症风险，从而显著扩展了手术的适应症范围。

我们的科研工作也取得了丰硕的成果，不仅在国内取得了一定的科研成果，还在国际舞台上进行了广泛的学术交流。

近年来，在恶性肿瘤的微创手术中，我们尝试进行实时血管增强成像技术，使得肿瘤切除过程更加立体和安全，为手术的精细完成提供重要支持。

在嗓音外科方面我们也做了一些工作，比如为减少术后矿质等并发症，我们采用了黏膜对位缝合技术，并对某些患者实施了黏膜瓣转移或游离瓣移植。这些技术的应用显著降低了喉癌手术后矿质风险，并通过黏膜上皮覆盖等方法，有效预防了并发症的发生。此外，我们还采用了高压注射等先进技术，进一步提升了嗓音外科的整体水平。

在成人鼾症的治疗领域，自20世纪80年代末以来，我们已经取得了显著的进步。然而，临床医生在治疗过程中仍然面临一些挑战，比如：疗效不佳，疾病复发以及适应症选择等问题。为了解决这些困惑，我们在2021年引入了ERAS理念。ERAS的核心目标是通过优化诊疗流程，减少患者的痛苦，降低医疗成本，缩短住院时间，并减少术后并发症，从而提升治疗效果。此理念在国内多个专业领域得到实践，我们耳鼻喉科也在2016年将ERAS理念应用于鼾症的诊治流程中，显著提高诊治水平。特别是在医患沟通方面，我们做了大量工作。例如，允许患者在术前6小时内进食，避免了患者术前的饥饿、口渴、焦虑以及胰岛素耐受性问题。

另外，我们在麻醉管理上也做了重要的改善。以下是我们在这一领域的一些关键措施和成果：

1. 麻醉过程中的保温措施：有效避免了术后发热等并发症；

2. 无痛管理：主要针对术后疼痛这一棘手问题；

3. 拔管风险的科学管理：鼾症手术后的拔管时段是患者面临的一大风险点。我们对拔管过程进行了量化和科学管理，大大提升了手术的安全性；

4. 慢性管理流程：我们将鼾症纳入了慢性疾病管理流程，建立了以耳鼻喉科为主导的鼾症诊疗中心，实现了从理论到实践的系统化个体化精准诊治；

5. 专业团队的建立：我们科室组建了一支专业的鼾症诊疗团队，近年来该团队致力于将个体化的精准诊治作为系统工程来推进，不断优化诊疗方案。

在过去五年的研究中，我们在鼾症治疗领域取得了一些成绩，与大家简单分享。众所周知，鼾症的治疗效果有时并不尽如人意，部分患者在治疗后两年内可能会复发。主要是因为鼾症的发病机制极为复杂，而人类对鼾症的深入研究仅有大约四十年的时间。对于这样一个复杂的疾病，几十年的研究时间相对较短，因此某些治疗方案仍存在不足之处。

针对这一现状，我们将鼾症的诊治流程细分为六大模块：院前模块、术前评估、精细诊断、个体化手术方案、术后管理、慢性疾病管理，确保每位鼾症患者都能从中受益。在临床上，这种方法取得了较好的效果。同时，我们强调不是每位患者都需要手术治疗。我们为患者提供多种治疗选择，包括保健建议、姿势调整、生活习惯改变、中药治疗、体育锻炼、手术治疗、正压通气治疗，以及口腔矫形等。我们致力于为每位患者找到最适合其个人情况的治疗方法，并取得了良好的疗效。

近年来，国家卫生健康委员会在医疗质量控制方面做出了重大努力，相继在各个专业领域成立了质量控制中心。在耳鼻咽喉头颈外科领域，国家卫健委医政司于2023年10月26日委托复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、首都医科大学附属北京同仁医院共同承担国家耳鼻咽喉科专业质控中心筹建工作。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院负责耳科和咽喉科两个亚专业医疗质量控制工作，首都医科大学附属北京同仁医院负责全国鼻科与头颈外科两个亚专业医疗质量控制工作。

我们医院作为哨点医院，是郑州市质量专业质量控制中心的挂靠单位，我作为河南省耳鼻咽喉专业质量控制中心的委员已经参与了一些工作。现在已经建立质控专家委员会，针对我们地区的具体情况，建立了一套质量控制体系，这一体系将在上报卫健委批准后实施。接下来，我们将对所属医院进行摸底，包括人力资源、设备、技术、质量控制和临床诊疗流程等方面，并将结果上报卫健委。我们将与相关医院一起进行督促、整改、质量提升和流程再造等工作。

医疗质量控制是一个相对较新的体系，许多方面还在探索阶段，需要我们逐步摸索前行，但我们致力于为医疗质量控制做出应有的贡献。我们也意识到与国内顶尖医院还存在差距，期待专家和老师的指导与帮助。如果有任何不足之处，也希望得到指导和纠正。