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肿瘤的治疗效果是大家最关心的话题。在治疗过程中,最好的消息无疑是被医生告知CR(疾病完全缓解)。
CR算不算临床治愈?CR了是不是就可以停药了?
01
CR、PR、SD、PD
原发病灶经过治疗后,患者复查时可能出现下面几种情况:
1.CR:完全缓解
之前说过,大家最希望看到的CR,就是指除结节性疾病外,所有目标病灶完全消失。而所有潜在的淋巴结“转移”病灶则需要缩小到1厘米以内。
2.PR:部分缓解
当可测量的目标病灶直径总和比基线记录降低30%或以上,但又没完全消失,这时就会将其评价为——部分缓解,也就是PR。PR虽然没有CR那么令人激动,但也证明治疗起到了积极效果,也有可能你正走在逐渐CR的路上,抗癌这场战争取得了初步“胜利”。
3.PD:疾病进展
比较难以接受的是——PD,也就是疾病进展。这要求所有靶病灶的直径之和超过基线时的20%,或是出现了新的病灶。PD意味着患者可能对治疗方案不敏感,它提示我们,是时候考虑改变治疗策略了。
4.SD:疾病稳定
和治疗前的基线水平相比,当目标病灶减少低于20%,或者病灶增加不超过20%,治疗效果会评价为——SD。这种疾病稳定的状态对体力状况良好、不需特别护理的晚期患者来说也是一个“不算差”的结果。在SD的基础上“守住根本”、“步步为营”,通过治疗剂量和策略优化,可能会有正向的发展,下次复查时实现CR/PR也未可知。
02
CR后患者能不能停药
1.靶向治疗是否停药
①天水市第二人民医院肿瘤科李刚医生表示:靶向药物的治疗其实没有确定的治疗期限,有的病人可能需要一直服药,有些可能服用几年,要根据患者具体的情况来定。对于肿瘤一直存在的患者,建议靶向药一直服用,除非病人出现了明显副作用,比如不耐受或者耐药的情况,需要更换或暂停药物,没有特殊情况下,一般建议长期吃靶向药;如果是肿瘤手术后,预防肿瘤复发,需要进行靶向药物治疗,可以根据患者所处风险分级,服药时间是不同的,中风险一般需要吃一年,高风险可能要吃三年。总之,具体服药多长时间,要根据肿瘤的种类、病人的病情等综合判断,停药也一样,请患者不要自行停药或者换药,以免肿瘤反扑。
②部分专家认为三期术后辅助靶向治疗的患者在疾病完全缓解(CR)3年后,可以缓步停药。即便如此,停药过程也需要在临床密切观察下逐渐进行。
③NCCN指南援引临床研究特别指出,使用EGFR-TKI靶向药的试验亚组在停用后出现了原发灶复燃的现象,此类患者需要重新用回EGFR-TKI靶向药。
2.免疫治疗是否停药
关于PD-1停药的问题由于相关研究非常少,仍处在探索阶段,因此还没有确切的停药指标。目前来看,PD-1/PD-L1免疫治疗一旦起效,不建议随意停药。国内外的指南推荐,一旦PD-1/PD-L1抑制剂起效,使用时间是2年;而根治性治疗(如手术、同步放化疗等)之后,PD-1/PD-L1作为辅助治疗时,使用时间是1年[1]。
通俗理解
原发灶消失(CR)并不代表所有癌细胞都被消灭了,比如靶向治疗的患者CR后,突变还在,如果擅自停药,可能又会出现病灶,也就是复发;免疫治疗的患者CR后更容易停药,是因为免疫系统有记忆,可以对付新生癌细胞。
停药不是一件小事,不要自己擅自做决定,医生会根据肿瘤治疗效果给患者是否停药的建议。
03
医生会怎么评估病情进展?
我们前面说的CR、PR、SD、PD,是病情评估的一部分,下面给大家科普下医生一般会怎么评估。
1.评估时机
临床医生要合理选择评价的时机。一般在治疗开始前,医生会开出一整套检查,其中就含有用于肿瘤评估(RECIST)的影像学检查,常用的有X光片、CT扫描、MRI扫描等。
问题:上个月不是才做过,医生怎么又给我看那么多检查?
回答:其实医生不是“开检查”的机器,更不会透过开“大处方”榨取私利,而是对疾病评估的考虑。RECIST体系规定了,治疗前的基线检查时间不能超过4周。这其实很好理解,肿瘤是一个动态变化的疾病,超过4周的基线测量数据极有可能是不准确的,与治疗后测量的对比结果也就不准了。就算“CR”了,医生也没办法判断——是给你用药的效果呢?还是治疗前就已经“好了”。
2.评估工具
在测量病灶大小的时候,用得最多的影像学手段还是CT了。CT在发现新病灶等方面比X片更敏感,而且是目前重复性最好的检测手段。如果要进行全身扫描,也可以使用MRI。特别要注意的是,超声、肿瘤标记物、内镜/腔镜这些方法不能作为独立的评价手段,只能作为“配角”在特定的情况下补充信息。
调整好测量时机,选择最合适的测量手段以后,就可以开始对肿瘤进行测量了。
这时候,并不是所有影像学“发现”都属于“可测量病灶”,那些CT发现的长径≥10毫米的小病灶或短轴≥10毫米的淋巴结病灶才属于“可测量病灶”。另外,骨转移灶、胸腹水等不属于“可测量病灶”。而且,先前局部处理过的残余病灶也不属于“可测量病灶”。
只有“可测量病灶”才是晚期患者使用RECIST评估治疗效果的“目标病灶”。当然,这不代表医生们会忽略掉刚才提到的那些不可测量的“异常”发现,而是将它们作为“非目标病灶”另外记录,在评估上会比“目标病灶”简单一些。
患者需注意
RECIST体系虽然客观,但并不适用于所有的治疗方案。
作为RECIST的制定者,EORTC-NCI-AACR组织一直致力于该体系的不断完善,在这个过程中,他们发现RECIST体系的客观性具有很大的优势,除了评价常规化疗效果,靶向治疗时代依然发挥着重要作用。
但是,随着免疫治疗“异军突起”,还是发现一些“不同的声音”。人们发现,RECIST的核心准则有点不适用了。
2016年12月1日,EORTC-NCI-AACR召开了一次会议,报道了部分患者在RECIST体系评估病情时,出现了与实际发展不符的“假进展”问题。
图片来源:eortc.org
免疫疗法为什么会让疾病出现“假进展”,科普君在之前的文章中有过介绍,觅友们可点击学习:《肿瘤变“大”,医生却说是治疗在起效?百位肺癌专家带你揭开真相!》
鉴于此,RECIST工作组在2016年提出了一个新的判断标准——iRECIST,就是针对免疫治疗效果评估的RECIST,全文在线发表在2017年3月1日《the Lancet Oncology》上,供研究者参考使用。iRECIST也在实践中不断修订完善的过程中。
RECIST的变迁意味着人们对肿瘤这个疾病的“掌控感”更强了,这让小觅蜂想起了那句话——成功不必在我,而功力必不唐捐。
靶向治疗后实现肿瘤完全缓解(CR),并不代表身体里真的已经毫无癌细胞,只是目前的医学手段有限、目前的影像学技术依然灵敏度有限,没有发现隐藏的、很小很少的癌细胞罢了。如果贸然停药,大部分病人在一段时间后依然会出现疾病反弹。
但是靶向治疗后实现肿瘤完全缓解(CR)的病人中,的确有一部分病人,尽管比例并不高,停药后或许是可以长期维持的。
如何把这些“幸运儿”挑出来,目前明确的方向是通过MRD监测,大家可详细阅读:吴一龙教授详细答疑:肺癌治疗该不该停药,这个指标给出了答案。
最后科普君整理了我们患者里喜迎CR的真实案例,点击文字可跳转阅读。大家可以在评论区留言“接CR”一起沾沾喜气吧!