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本期专家
王立峰
靶向治疗作为肺癌治疗史上一大里程碑式的进展，以精准的“有靶打靶”式治疗让越来越多的肺癌患者受益。
之前，南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心的王立峰教授在《靶向药你真的吃对了吗？肺癌患者如何服用靶向药》一文中给到非常细致的靶向药如何做到延长、放大药效，服药禁忌，免疫和靶向怎么选的“治疗指南”。
不少觅友阅后私信觅健科普君：是否可以请王教授说说靶向治疗CR、靶向治疗耐药这两个重点问题？
立刻安排！对了，千万别错过文末王李峰教授带来的团队最新研究成果解读，三代耐药的研发，真的已经远超我们的想象！以及从今天到6号，诚邀觅友们带着具体的问题积极在评论区留言，每天我们都会选出具体的问题，在7号专家直播间邀请专家直接回答！
百分百专家详细回答的概率，这三天别错过！
01
肺癌患者综合治疗后完全缓解
后续该如何治疗？
觅友真实案例：低分化肺鳞癌EGFR突变，化疗加靶向后手术，病理完全缓解，后续该如何治疗？
★ 王立峰教授：
一般这种情况下建议患者先确定病理类型。抑制性是肺癌一个很大的特点，通常肺鳞癌有EGFR突变的概率是比较低的，而这个患者既是鳞癌、又有EGFR突变，那大概率是个混合型的（即腺鳞癌）。
首先，因为患者术后病理已经达到pCR了，所以我建议拿术前的病理进行会诊，来确定是不是纯鳞癌。
其次，患者是通过化疗加靶向后进行手术，术后达到了pCR，如果患者术前化疗没有做满四个周期的话，我建议术后要做满四个周期，这是由于单纯从鳞癌的成分来讲比较难从EGFR的术后辅助的治疗中获益。
图片来源：摄图网
至于要不要术后辅助，就要看患者的突变类型了。我个人认为如果是淋巴结和原发组织都真正达到了pCR的话，这个术后辅助靶向也不是非做不可。有两个原因：第一是这种情况下做术后靶向辅助医保不一定会报销 ，第二，在达到pCR的情况下，可能即便是免疫治疗都不一定要继续做下去。
术后辅助EGFR-TKI实际上是针对非鳞癌的EGFR敏感突变，并且是有数据可以证实它能延长DFS（无病生存期）的。但是对于鳞癌的患者是不是一定可以能从这种术后辅助靶向中获益？目前仍然没有明确的数据可以证明。
如果是肺腺癌，首先要看他的术前分期。可以进行手术的话，至少是三期之前，所以建议患者术后继续服用靶向药，如果是敏感突变（包括19del 突变和21外显子L858R的突变），目前奥希替尼的术后辅助三年已经在医保覆盖范畴。
辅助治疗就是指术后患者继续使用化疗、放疗、靶向、免疫等手段巩固治疗，起到降低复发可能性的作用[1]。
2021年4月，基于ADAURA研究结果，奥希替尼在中国获批用于早中期EGFR敏感突变阳性非小细胞肺癌患者术后的辅助治疗。ADAURA研究显示，对于EGFR突变阳性ⅠB期非小细胞肺癌患者肿瘤完全切除术后使用奥希替尼辅助治疗3年可降低疾病复发或死亡风险61%，对于此类患者可考虑采用奥希替尼辅助治疗[2]。
2023年12月13日，国家医保局公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》，肺癌三代EGFR-TKI靶向药奥希替尼术后辅助治疗适应症成功准入医保目录，适用于IB-IIIA期存在表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗，患者须既往接受过手术切除治疗，并由医生决定接受或不接受辅助化疗。
Q2
高龄患者耐药后
后续该如何治疗？
觅友真实案例：85岁肺腺癌晚期，服用20个月靶向药出现耐药，后续该如何治疗？
★ 王立峰教授：
无论患者是哪一款靶向药耐药，第一建议是分清患者属于哪一种耐药机制。临床治疗的场景一定是要根据患者本身，不同患者的治疗模式都不完全相同。
85岁的老年患者，她的治疗第一目的当然是疗效，第二目的就是安全性。高龄患者本身的体力也是有限的，救治的风险也非常大。如果只是缓慢进展（肺上的病灶有点慢慢长大、单一的骨病灶进展、个数有限的脑病灶进展），我建议如果能够做活检的话，可以检测了解一下耐药机制。
如果做不了活检，这类高龄患者我建议保留原来的靶向来加局部放疗。相对来说，局部放疗的风险还是比较低的（特别是对于骨转移和脑转移），如果是全身广泛进展的情况下，就要谨慎讨论后续有没有免疫治疗和化疗的可能性。
总之，高龄患者不管是免疫治疗还是化疗都存在一定的风险，所以要求对患者一定要有一个全面的、定时的了解，再去做谨慎判断。
图片来源：摄图网
03
直播福利：
个性化病例分析
觅友真实案例：EGFR21和TP53基因突变，纵膈淋巴转移，25次化疗无效，服用奥希替尼后胸腔积液减少，胸呼吸有刺痛感，后续该如何治疗？
★ 王立峰教授：
这位患者是靶向药耐药、放疗后又进展，这种情况下，如果他的耐药是快速耐药，或者是全身性广泛进展的耐药，我建议患者利用胸水进行穿刺，因为如果胸水明确是肿瘤相关的话，用胸水做穿刺的话相比于做综合淋巴结的活检或者肺穿刺的创伤都小一点。
EGFR三代药耐药是比较复杂的，要明确它耐药的分子机制，然后根据患者的合并症、并发症的情况以及对既往治疗的反应来选择下一步治疗方案。
对于这位患者总体的治疗原则就是先找靶点（进行分子诊断明确目前的分子分型是什么情况，有没有可能存在其它的靶点），但是如果是全身广泛进展加上放疗后也进展的情况下，大概率找不到靶点，后续就应该做以化疗为基础的全身治疗。
以化疗为基础的全身治疗又有不同的方案，可以选择联合贝伐单抗一类的抗血管生成药物，也可以选择今年ASCO新报道的HARMONi-A（新型的双抗类的药物联合化疗）的治疗模式。
图片来源：摄图网
王教授分享重要研究成果：
目前我们研究中心也在进行EGFR-TKI耐药后的研究，今年也在世界肺癌大会（WCLC）进行分享。做这项研究是因为对于中国EGFR阳性的患者是非常重要的：三代耐药后、特别是广泛进展以后，在之前肺癌患者除了化疗没有什么更好的选择。
那如何在化疗的基础上让新型治疗手段有更好的疗效？这就是一个重要课题。我们研究中心希望通过结合化疗、免疫再加一个个体化EGFR新抗原肽疫苗来更好地激发患者体内的免疫反应，这些都还在初步的探索中。
觅健科普君提醒：
由于采访期间各位觅友的问题都不是特别完整，所以王教授给到觅友们的并不是临床诊断意见，只是一个大概的治疗方向，如果您想要进一步的咨询王教授的话，还是建议您到门诊将您的具体情况进一步的告知王主任，这样才能够给您更精准、更有效的治疗建议。
另外，如果您也有自己问题想要在直播中咨询专家，一定要记得带上您的问题（越详细越好！）在评论区留言，觅健科普君会在4-6号的文章评论区进行问题选取，选中的问题将会在7号直播间直接被专家详细答复！
抗癌治疗对患者、医生、家属朋友来说都是一场旷日持久的战争。但是在这场战争中，一定要有充分的信念、满满的正能量；我们要相信科学、依靠科学；要选择您所信任的医院、医生来与您一起打这场抗击癌细胞的战争。
在这场战争中，努力生存了10年、20年的战友比比皆是，希望患者朋友能够跟我们医生一起，不抛弃，不放弃，在抗癌路上一起打一场漂亮的战争！
专家简介
王立峰 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心
肺癌亚专业负责人
主任医师，医学博士，教授
中国抗癌协会国际医疗交流分会常委
江苏省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
中国生物工程学会肿瘤靶向治疗分会常委
中国肿瘤药物临床研究专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤学分会常委
江苏省整合医学研究会肺癌专委会副主任委员
江苏省医师协会肿瘤化疗与生物治疗医师分会常委
江苏省生物技术协会肿瘤精准医学诊疗专业委员会常委
