同一种抗癌药,为什么医保报销后他和我花的钱不一样?8个常见问题你要知道

健康   2024-10-31 18:57   福建  

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在临床治疗时,相信很多肺癌患者都有遇到过这样的疑问,为什么有些药进了医保却不能报销,而有些药别人能报自己却不能报?


这不,宠粉的觅健科普君马上安排了这篇推文,科普君化身觅友们的“医保小侦探”,一起揭开这8个让人头疼的医保报销误区,快来看看你有没有中招吧!


  误区1  

进入医保目录就能报销[1]


很多肺癌觅友以为进了医保目录的药都能报销,但其实这里面大有学问哦!医保报销可不是“一篮子全包”,它对药品的使用、病人的条件可是有着明确规定的。

一般来说医保报销范围限制了以下几个条件:

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1.肿瘤类型、分期限制:确诊癌症后,不同类型的癌症和分期会影响医保报销范围。


2.治疗阶段限制: 医保报销会依据治疗阶段来定,像有些药的一线治疗可以报,二线、三线可能就不行了。

3.用药时长限制:有些药品报销有疗程限制,但目前在肺癌医保药物这块觅健互助君还没发现有限制的药物,觅友如有具体遭遇欢迎在评论区补充!

4.联合用药限制: 部分药品需配合其他药物才能报销,单独使用则不行,如水溶性维生素与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不予报销

5.购药地点要求:非医保定点医药机构购买的药品,除非急救抢救,一般情况下医保是不予报销的。


想要了解自己使用的药物是否能报销,一定要对照医保目录查看该药的具体报销条件,并核实自身情况是否符合要求哦!敲黑板重点提醒:
①首先自查医保目录
②确认药物报销条件
③核实自身病情是否相符

如果操作起来有困难,觅友们可以直接到就诊医院门诊大厅,利用电脑查询系统查证药物信息;或者更简便的办法是直接去医保办公室咨询,他们会给到最准确的答复。因为各地医保政策执行和报销比例可能会有所不同,所以,最靠谱的方式就是“问官方”,这样才能确保不走弯路。


  误区2  

住院报销一定比门诊划算[2]


很多肺癌觅友以为住院报销比例更高,在癌症治疗时,确实很多时候需要住院。不过医保住院报销与医院等级挂钩,级别越高的医院,报销比例可能就越低,特别是省外就医,报销比例还可能会降低。

但像门诊慢特病的报销比例,那可是不分医院等级的,无论是在本地二级医院复查、放化疗,还是在外地三甲医院进行门诊治疗,这个比例都是一视同仁的。

所以科普君提醒各位觅友们,如果身处三甲医院或省外异地,考虑门诊治疗的话,很可能门诊报销会帮你省钱更多;而在当地二级医院做复查和治疗时,根据具体情况,选择住院或许更能节省费用呢?


  误区3  

新增适应症自动进入医保[2-3]


有觅友经常问:今年某某药物相关适应症获批了,为什么还是不报销呢?

就像药品被批准上市前,国家药监局都会核准药企写在说明书中的药品的适应症范围,通俗地说就是能治什么病或缓解什么症状。而医保目录内的报销条件并不是随着适应症增加而自动增加的,想要增加新的报销条件,就要等合约快到期时,重新参加医保谈判,把新的适应症添加进去。当超出适应症范围使用该药品时,虽然是医保目录内的药品,医保也是不予报销的。


图源:摄图网


  误区4  

误区4:自付费用计算只需乘以自付比例[4]


实际医疗费用报销并非这么简单,例如某觅友医疗费用为5000元,自付比例为15%,而该觅友误理解为本次应负担的费用为5000×15%=750元,忘记了计算结付起点、自费项目。


  误区5  

知道医保有结付起点和自付比例,但忽略了自付医疗费用[4]


有些觅友虽然知道医保有结付起点和自付比例,但往往会忽略自费医疗费用的重要性。以为所有项目都能进医保报销,这就大错特错啦!

如果觅友的结付起点是800元,且有1000元的自费金额。如果误算的话,为800+(5000-800)×15%=1430元。但正确的算法要考虑到全部费用哦,包括那笔不能忽视的自费部分。


  误区6  

只知道自费项目和自费比例,却忽略了结付起点。[4]


在上述假设情景中,如果只按自费和自付算,觅友误以为要承担1000+(5000-1000)×15%=1600元。


其实不对哦!正确的计算方式是这样的:首先有800元的结付起点,加上1000元自费金额,然后剩余部分(5000-800-1000)再乘以自付比例15%。这样一来,真实应承担的费用为800+1000+(3200×15%)=2280元。


图源:摄图网


看到这里的觅友是否觉得头有点晕?计算其实很简单,只要把结付起点、自费项目以及自付比例三者都考虑进去,就能准确算出医保报销后自己该付多少钱。


  误区7  

住院期间转科,需要重新办理转院手续


假如已经住院,如果病情需要转科,只要简单地办理院内转科手续,不需要重新办理住院!这样就可以避免重复支付起付线费用,大大节省开支。


  误区8  

大病保险报销单独缴费


很多人以为大病保险报销要额外缴费,其实觅友们只要参加了基本医疗保险,当医疗费用达到大病保险起付线时,这部分费用会自动纳入大病保险的报销范围,通常情况下不需要另外交钱。当然啦,具体到当地的报销政策细节,还是建议大家直接咨询医保部门,以便了解最准确的信息。


写在最后


所以,觅友们面对医保报销千万不能想当然,一定要擦亮眼睛,了解清楚最新的医保政策和药品适应症更新信息,向医院医保办或医生咨询确认,做到心中有数,最大程度利用好医保资源为自己减轻负担。希望每一位觅友都能智慧抗癌,借助医保这把有力的保护伞,共同战胜肺癌这场硬仗。


明年执行的医保目录下个月即将揭开“面纱”,觅友们最关心哪款药物?评论区留言,互助君帮大家关注下!


肺癌

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参考文献


[1]远峰.正确看待医保,走出几大误区[J].天津社会保险,2010,(03):26-28.

[2]申请门慢门特后,癌症患者在门诊与住院治疗中哪个报销更多?肿瘤科于教授 2024-03-02.

[3]金燕丽.医保患者认知误区及对策[J].护理学杂志,2007,(10):52-54.

[4]蒋丽芬.医保结算费用中的几大误区及减轻医保患者费用的展望[J].现代医药卫生,2008,(14):2206-2207.

内容制作

温馨提示:本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展,不涉及诊疗方案推荐,临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

封面图片:摄图网

责任编辑:觅健互助君




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