肩袖疾病是最常见的肌肉骨骼疾病之一，可伴有剧烈疼痛、无力和肩功能障碍。其患病率不仅取决于年龄，还取决于患者灵活性、创伤史和职业等因素。其范围从年轻成人的10%到80岁以上的60%以上。症状程度差异很大，大多数患者无症状。然而，那些确实出现症状的患者有时可能会经历致残性疼痛和功能丧失，这可能会抑制他们的日常生活、娱乐活动和职业。这些症状的病因各不相同，尚无定论。
治疗方案包括非手术措施以及各种手术治疗。除了症状的严重程度和持续时间外，决策还考虑了各种其他因素，例如撕裂病因和形态以及肌腱单元的预期组织质量，以及患者的整体概况、期望和患者接受充分康复的能力。
肩袖撕裂的发病机制是多因素的，目前尚不清楚。退行性撕裂或退行性撕裂上的创伤比创伤性撕裂更常见，其中肌腱本身的外在机械因素和内在因素都起作用。
Neer、Bigliani和Rockwood研究了发现肩袖在喙肩峰弓下方的“撞击”，是肩袖病变发展的主要原因。目前，从力学的角度来看，冈上肌腱的拉伸超载，而不是肌腱的骨刺，被认为是肌腱衰竭的主要原因，尤其是在存在某些低密度特征的情况下。因此，人们已经认识到，肩峰的外侧延伸（AP）可以通过测量肩峰指数（AI）或临界肩角（CSA）在标准前后（arteroposterior， AP）X线片上客观化，与肩袖撕裂的发生率增加有关。产生的原因是盂肱关节周围的压缩力减小和剪切力增加，导致关节不稳定，需要更多的冈上肌力，导致肌腱负荷增加。此外，最近的研究结果表明，肩峰的矢状面延伸和向下倾斜，以及肩峰的长宽比及其内侧边界相对于关节盂平面的偏移也可能相关。
肌腱组织本身会经历寿命依赖性变化，导致粘液样变性以及羟基磷灰石微钙化。此外，肌腱附着区血管较少，反复的拉伸、压缩和剪切应力导致组织超负荷和肌腱疾病连续性，肌腱病变为部分撕裂，最终发生透壁撕裂。
吸烟、遗传因素和代谢性疾病。甲状腺疾病和糖尿病尤其值得注意，它们直接对肌腱组织产生不良影响。
超声、计算机断层扫描 （CT） 和磁共振成像 （MRI） 都是肩袖成像的常用方式。超声是一种非常可靠的方法，可用于评估部分撕裂或肌腱病、肩袖肌肉性质、肱二头肌长头肌腱的病理、滑囊异常和其他，例如囊肿（即 spinoglenoid）或神经结构（即肩胛上神经）受压。它的优点是动态检查方法，常用于肩袖疾病的早期检查或非手术和手术患者的重复检查。
MRI 是诊断累及肩袖病理的最常用方式。常规方案包括斜轴、矢状面和冠状面的序列，同时具有T1加权序列和流体敏感序列。对肌腱形态进行详细评估，高度准确地检测病理特征。最新研究中，出现可以进一步可视化某些“盲点”的技术；与传统的 90° 平面相比，径向序列可以更完整地可视化足迹和旋转器间隔。在检测和清晰观察某些袖带撕裂方面的优势，尤其是部分撕裂，以及位于后上部的撕裂，但也位于肩间期水平（图1）。
图1：常规斜冠状 MRI 切片（连续线）和径向 MRI 切片（间断线）的示例。
关节内造影剂的使用情况如何？
在部分撕裂的诊断方面，MRA是最敏感的方法（图2）。使用关节内造影剂可以明显提高长肱二头肌肌腱、其锚固和固定装置（图3），通常与肩袖损伤共存。因此，在某些情况下和特定问题（肩袖部分破裂，盂唇病变）或作为不明确病例的附加检查可能是有用的。
图2：MRA伴有部分厚度的关节面肩袖撕裂（黄色箭头）。
图3：MRA伴有SLAP（上盂唇前后）病变（黄色箭头）。
评估肌肉质量和脂肪肌浸润是决定肩袖撕裂可修复性的最重要标准之一。迄今为止，已采用Goutallier/Fuchs标准进行评估。脂肪肌浸润的存在和程度由检查者在矢状旁 CT/MRI 上主观评估，分级在0到4之间。图4举例说明了一种基于3D Dixon MRI的方法，该方法将脂肪与水分离，然后进行分割和计算脂肪百分比。这种或类似的技术将来可能允许测量脂肪百分比和肌肉萎缩，并得出关于再撕裂概率的假设，其他方法基于CT扫描的使用。
图4：该图显示了基于3D Dixon MRI的对照组（上图）和肩袖撕裂（RCT）（下图）受试者的冈上肌脂肪百分比。
最后，与肩袖的MR成像有关，与CT扫描一样，现在也可以进行三维MR重建。因此，如图5，借助后期制作软件，可以生成有助于可视化破裂图案（即新月形、U形和L形）的3D重建。
图5：一名 50 岁男性，肩袖撕裂 U 型。（A） 右肩冠状和 （B） 矢状脂肪抑制 T2 加权图像显示冈上肌肌腱全层撕裂（黑色和灰色箭头）。（C，D） 展示了冈上肌和冈下肌前肌腱的 3D 重建，包括 U 形撕裂（白色箭头）。C中的白线表示联合线。
肩袖撕裂的治疗方案仍然多种多样，包括广泛的保守措施，例如不同类型的物理治疗和浸润干预，以及手术治疗方法，包括肩袖清创术和肩峰成形术、部分修复、有或没有增强的肌腱修复、使用间位技术或肌腱转移的肩袖重建、上囊重建、 或反向肩关节置换术。
适应证通常重叠并取决于撕裂和正在接受治疗的患者的“个性”（尊重某些原则）。除了撕裂的病因和形态外，还需要考虑症状的持续时间和严重程度、退行性关节炎的存在、患者的依从性以及他们的身体需求。通常情况下，存在混合情况、灰色地带和各种影响因素，有时很难明确地将患者分配到适当的治疗方案。
肩袖病变的适当管理既需要考虑自然病程，也需要考虑撕裂愈合的可能性。关于手术治疗后肌腱愈合的研究表明，患者年龄较大（>65岁）、撕裂面积和回缩幅度较大、脂肪浸润程度较高、肌腱残端较短是重建肌腱不愈合的主要危险因素。还需要考虑患者在肩袖重建后必须经历的漫长康复期，并向每位手术候选人解释。尽管治疗取得了进展，但肩袖修复术后肩关节康复所需的时间保持不变，至少需要6个月才能达到疼痛和功能水平。
·分型
肩袖撕裂可能位于上、后上、前或前上。关于不同肌腱/肌腱部位受累在所谓的大量肩袖撕裂中最常用的分类是Collin等（表1）。
表1：Collin肩袖损伤分型
Collin的研究表明，外部和内部旋转的能力取决于前肩袖或后肩袖的受累程度。最重要的是，它表明，B型撕裂患者在大多数病例中被发现为假性麻痹（80%），而C型和E型撕裂患者经常（分别为45%和33%），这意味着他们无法主动向前抬高手臂超过90°。得出的结论是，肩胛下肌比冈下肌和小圆肌更重要。因此，肩胛下肌腱的修复对于逆转假性麻痹至关重要。
·治疗方案的选择
旨在尽可能可靠地缓解疼痛和恢复功能，同时避免并发症。对于愈合潜力良好的年轻患者，以及可能有利于快速进展的撕裂（大撕裂、肩肌肌肉受累、肌肉组织早期脂肪浸润），建议早期手术干预。对于老年患者、全层或部分小病变患者或无症状患者可能不需要手术，保守治疗、专门的物理治疗、疼痛管理和可能的可的松注射可能是控制其症状所必需的。如果症状进展且保守治疗失败，应进行适当的随访。创伤性肩袖撕裂，尤其是大撕裂，应及时处理。表2总结了肩袖撕裂手术治疗后通常与良好结局相关的预后因素。
表2：良好预后因素
如前所述，肩袖撕裂的位置、形状和程度各不相同。冈上/冈下肌破裂的构型可能呈新月形、U形或（反向）L形。肩胛下撕裂通常表现为“连续性断裂”，伴有进行性肌腱延长和肌肉缩短。
·“边际收敛”（MC）
由Burkart等人于1996年首次提出，它描述了 U 形破裂的顶点（根据定义位于关节盂内侧）的左右适应，然后缩小到足迹，从而将其转化为新月形撕裂（图6）。优势为缺损的内侧尺寸减小，而肩袖在拉点的横截面积增加，从而降低了修复应变。劣势为 U 形肩袖撕裂的再撕裂率可能仍然很高。
图6：MC。星号表示 U 形后上肩袖撕裂的顶点。箭头表示用于近似撕裂前缘和后缘的缝合线，从而将撕裂的游离边缘向脚印收敛。
·肩胛下肌腱撕裂的治疗
建议修复较大的肩胛下撕裂，因为肩胛下肌的完整性和功能对肩关节的运动学和平衡至关重要。就前上部断裂的手术技术而言，在保留“逗号”的同时重建肩胛下肌腱一方面有助于了解撕裂的解剖结构，另一方面导致肩间组织横向移动，也极大地促进了肩袖上段的后续重建。
·固定技术
在固定技术方面，近年来，经骨和单排 （SR） 技术已在很大程度上被双排 （DR） 和经骨等效 （TOE） 或缝合桥技术所取代（图7） 。
图7：（a）单排、（b）双排和（c）缝合桥技术的图示。
多项生物力学研究显示，DR/缝合桥技术在足迹的解剖覆盖率、静态和循环载荷下的最大失效负荷以及肌腱和骨之间的间隙方面具有优势。在经典的 DR 技术中，加载锚被放置在内侧和侧排，缝合线/胶带独立穿梭和打结，缝合桥技术（图8）仅将加载的锚点放置在内侧行中。然后缝合线/胶带穿过肌腱，通常采用床垫配置。这最好在旋转索的内侧进行，因为这是他们找到最稳定的锚固的地方。在顶端下，无论是否事先打结，在纵横交错的配置中，缝合线被穿入无结锚中，这些锚插入大/小结节的外侧部分——这里最好是距离其尖端15-21毫米。这种锚固位置、缝合和缝合轨迹的配置导致肌腱对足迹的载荷分布和接触压力均匀。通过将内侧穿梭的缝合线/胶带插入侧锚中，它们可以平滑地放置在肌腱残端上，避免肩峰下结撞击。
图8：使用缝合桥技术进行肩袖修复的关节镜图像。
所有缝合锚系统的目标是在生物愈合的同时，将缩小的肩袖肌腱稳定地固定到大/小结节。这需要在骨骼中牢固的植入物，将缝合/缝合带牢固地固定在锚上，以及缝合/缝合带和肌腱的最佳互连。当然，结构的稳定性不仅取决于植入物的特性，还取决于患者的组织以及固定结构的选择和质量。骨质疏松性骨或肌腱组织可能引起衰竭，但手术失误也可能导致衰竭，例如缝合线或锚栓位置错位，或足印处皮质骨过度切除。最常见的失败方式是通过肌腱缝合切开。
目前市场上有各种各样的缝合锚。材料仅包括缝合材料（“全缝合线”）、钛、聚醚醚酮 （PEEK） 或生物可吸收材料（聚 L-丙交酯、聚 L、D-丙交酯 +/− 羟基磷灰石、（β-）磷酸三钙）。与PEEK锚一样，可以进行无伪影的术后成像。实心锚栓可作为旋入式或冲击锚栓使用。全缝合锚在骨骼内占据的体积最小，在循环载荷能力和最大破坏载荷方面符合标准。但似乎允许更多的微运动，并且总体上在生物力学上仍略逊于实心锚类型。
不仅锚的形状和材料，缝合线的类型也至关重要。多年来最广泛使用的Ethibond）已被由UHMWPE和聚酯制成的聚混缝合线所取代。这种材料已被证明具有更强的抗故障性，因此现在是最常用的材料之一。其他类型的缝合线将聚混纺织材料与可吸收的聚二恶烷酮 （PDS） 中心相结合。可以提供高抗拉强度，但体内残留的缝合材料较少。带有中央硅盐芯的缝合线，在潮湿的环境中膨胀，并允许更高和恒定的次级稳定性。缝合带的抗拉强度甚至比上述缝合线更高，同时，缝合带通常用于无结缝合桥技术中的肩袖重建。
肩袖成形术作为肩袖修复的辅助手段仍然是许多外科医生手中的常规手术步骤，但整体的效果仍有待研究。
在肌腱质量差、临界修复性或翻修手术的情况下，可以考虑进行增强手术。有多种不同的材料可供选择，包括同种异体移植物（主要是人类脱细胞真皮）、异种移植物（例如猪真皮、牛心包）、合成移植物（例如聚对苯二甲酸乙二醇酯）（图9）和各种自体移植物（如肱二头肌长肌腱）。
图9：使用合成贴片进行关节镜肩袖修复术。
使用自体移植物和生物活性物质变得越来越流行，例如，通过使用肱二头肌肌腱的长头。根据现有研究表明，肩袖增大术的作用尚不清楚。
肩袖手术后固定的必要性、性质和持续时间仍然是一个有争议的话题。
根据 2019 年至 2021 年间发表的这些研究，可以避免固定，并且可能允许和建议谨慎的早期主动运动，至少在中小撕裂重建后的患者中是这样。然而，与这些结果形成鲜明对比的是 Grubhofer 等人的发现。依从性低的患者再撕裂率较高，而再撕裂患者在临床参数方面表现相对较差。
鉴于这些结果，建议对肩袖患者的术后管理采取保守方法，术后相对固定 6 周，允许在一定范围内进行被动运动锻炼。
肩袖手术后固定于外展位的目的是减少正在愈合的冈上肌腱/冈下肌腱的张力，从而改善愈合条件。外展支具的应用可能略显复杂，而且对许多人来说，佩戴起来不舒服。
然而，基于其理论优势，在中大型（后）上肩袖重建的患者中，建议使用外展支具。另一方面，对于小重建或部分重建的患者或无法耐受外展支具的患者，使用传统的宽臂吊带。
声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。
