骨折创伤处理原则，图文概要！
学术
健康
2024-12-24 17:02
北京
骨折后造成骨及周围组织损伤，根据损伤程度不同，具有不同处理原则及手段。处理所有骨折前，对损伤程度进行判断是最为基本的内容。
软组织损伤由轻到重，通常采用Tscherne法分级（图1）2级损伤：明显肌肉挫伤或带有沾染的皮肤挫伤或两者兼而有之3级损伤：严重软组织损伤，伴有严重脱套、碾压、骨筋膜隔室综合征或血管损伤
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图1：Tscherne 分类
由于骨折与外界相通，软组织受损程度与创伤过程中肢体所遭受的能量大小相关，通常采用Gustilo分型（图2）![]()
图2：Gustilo分型
I型：清洁伤口长度＜1cm，肌肉损伤小，无明显的骨膜剥脱II型：伤口长度＞1cm，没有明显的软组织损伤，皮瓣形成或撕脱伤III型：创伤范围包含皮肤、肌肉、骨膜及骨，具有更广泛创伤，其中具有特殊类别枪击伤和农场损伤 IIIa型：污染范围广和（或）存在深层软组织损伤，具有足够的覆盖骨和神经血管结构的软组织 IIIb型：具有广泛软组织损伤，需要在治疗中旋转或游离肌肉转移才能取得覆盖Gustilo分型存在随时间推进而逐渐严重的趋势，在修复过程中发现损伤级别变化伤口愈合需要氧合作用，启动细胞机制，清洁的无污染和坏死组织的伤口。愈合主要分为四个阶段：凝血期（分钟为计）；炎症期（小时为计）；肉芽组织期（天为计）；瘢痕组织形成期（周为计）急性期：伤口的冲洗、清创、骨骼的重建及关节运动范围的恢复（2）手术室使用大量等张液体进行脉动冲洗，去除坏死组织及异物（3）每24~48小时进行一次清创，将所有的异物及坏死组织从伤口内清除干净，直至伤口能够闭合或形成完全覆盖（4）对开放性伤口进行适当延长，充分暴露深部组织，进行有效的评估和清创（5）游离骨折端回纳到伤口内；小的失活骨皮质进行剔除，检查并清理骨髓腔重建期：处理创伤带来的后遗症（延迟愈合、不愈合、畸形、感染）早期伤口闭合或覆盖（3~5天）可以取得较为满意的治疗效果（7）游离皮瓣（图3）
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存在3个活3个以上骨块的骨折，通常源于高能量损伤。骨折线因为先前所患疾病骨质变差的区域发生骨折，包括：原发骨肿瘤、骨转移瘤、骨质疏松、代谢性骨病等存在远、中、近端骨折块的骨折。中间段块受血供影响，通常为高能量损伤造成，伴有软组织从骨上剥脱，出现骨愈合方面问题开放性骨折时骨块遗留，或因创伤导致失活需要清楚，或严重的粉碎性骨折以至骨缺损与节段骨折相似，蝶形骨折没有累及骨的整个横截面，通常为折弯暴力导致![]()
年龄、代谢性骨病、基础疾病、功能水平、营养状态、神经功能、血管损伤、激素、生长因子、软组织包膜的健康状况、无菌程度（开放性骨折）、吸烟、用药、局部病理情况、创伤能量水平、骨的类型、骨缺损程度软组织对骨的附着程度、稳定性、解剖结构、创伤能量水平、骨缺损程度适用于低能量损伤或因为全身因素或局部因素不能手术的患者
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支具固定：通过外界固定已复位骨，包括三点固定技术、管状骨持续加压固定技术适用于开放性骨折、闭合骨折伴有严重软组织创伤，骨折伴随感染（图5）
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图5：外固定手术过程
适用于其他类型骨折，遵循AO原则（表1）
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表1：骨折治疗AO的演化
骨折块间需要加压固定，包括静态加压（加压螺钉）、动态加压（非锁定髓内钉）、夹板固定（内置物与骨之间有滑动）、桥接固定（内置物跨越粉碎区域）对骨折粉碎区域实施牵引技术使隔着碎块通过软组织的张力进行复位的技术，牵引力源于股骨牵引装置、外固定架、AO关节张力装置或椎板撑开器根据骨折愈合的生化过程，共分为四期（表2）。同时，结合生化过程，骨折的治疗分为三期，促进骨折完成生化过程达到愈合（图6）。
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图6：小鼠骨折愈合示意图
骨折部位及周围软组织的出血形成血肿，纤维血管组织形成于骨折断端，成骨细胞和成纤维细胞开始增殖（图7）。
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图7：骨折愈合过程细胞活动
原始骨痂反应发生在2周之内，先形成软骨架之后通过软骨内骨化形成硬骨痂（图8），具体的所有骨折愈合形式与治疗方式有关（表3）。
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表3：基于骨折稳定性的骨折愈合分型
修复过程中，形成的编织骨被板层骨所替代，当髓腔再通后标志着骨折修复完成（图9）。
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主要表现为骨折没有在预期的时间范围内愈合，但仍具有某些生物学活性，造成延迟愈合的原因多种多样，与影响骨折愈合的因素相关。表现为骨折没有临床或放射学愈合的证据，主要变现为：由于无血管化且缺少愈合的生物能力，典型表现为骨断端狭窄并且无血管，治疗过程需要激发局部生物活性（骨移植物或骨皮质切除骨搬运术）。存在过渡血管化且具有生物能力，但缺少机械稳定性，典型表现为骨折断端过度生长，治疗需要增加机械稳定性（接骨板及螺钉固定）具有充足的血供，却几乎没有骨痂形成，由于骨折断端移位复位不充分造成，需要重新进行骨折复位。伴有慢性感染的骨不连，治疗首先要清除感染灶，其次促进骨折愈合。骨髓炎是骨及骨感染的一种疾病，可以是开放性创伤伤口直接感染，也可以是病原体经血源性途径感染，治疗前需要明确感染微生物及病原体。以疼痛、感觉过敏、肢体过敏、局部血流不规律、出汗、水肿为特征的疾病，包括自主神经系统的异常。常发生于创伤和手术之后，早发现早治疗，必要时行交感神经阻滞。常见于创伤或外科手术后，好发于肘关节、髋关节和大腿处，出现症状后口服二磷酸盐可抑制骨质矿化。发生于血供不足部位，具体见损伤情况及解剖位置等，出现不可逆损伤。
