重视康复训练，让骨质疏松的骨骼“重焕生机”

曾玉红

骨质疏松症是一种全身性骨病，其特征为骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折。2001年美国国立卫生研究院（NIH）将其定义为骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松症是中老年人的常见病、高发病。世卫组织估计，50岁以上女性中约30%罹患骨质疏松症，随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症将成为影响国民健康的重要疾病。

依据病因，骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症和特发性骨质疏松症。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病或药物或其他明确病因导致的骨质疏松。

骨质疏松症影响因素多样，包括遗传因素、营养不良、缺乏运动、慢性疾病、药物副作用等。这些因素可能影响肠道对钙的吸收、维生素D活性物质的代谢、增加肾脏对钙的排泄或减少肾脏对钙的重吸收、激活破骨细胞的活性、增加骨吸收或减弱成骨细胞的作用，使骨基质形成减少，打破骨形成和骨吸收之间的平衡。

中老年以后,活动减少、因慢性病卧床多,均会导致骨密度损失。老年女性骨质疏松症发病率高,主要是雌激素缺乏和继发性甲状旁腺功能亢进的影响而产生的。另外在衰老过程中易出现导致各种疾病的慢性炎症,而绝经后妇女雌激素缺乏除了直接影响骨重建外,还间接导致慢性低度炎症表型,即细胞因子表达改变和免疫细胞形态改变。

罹患骨质疏松症后,患者可能因病情进展或疼痛出现运动恐惧症,从而减少运动量,卧床时间变长,导致骨质流失、肌萎缩、关节僵硬等问题加剧,使得病情进一步恶化。因此,正确、积极防治骨质疏松性骨折,需要尽早进行运动康复训练可减少患者卧床时间,对缓解疼痛,延缓病情进展、防止再发骨折具有重要意义。

运动作为一种非药物和低成本的干预措施,可以有效减缓中老年人的骨质流失和增加骨密度。运动会影响所有年龄段的骨骼强度和质量,有规律的身体活动有助于成年期的骨量维持,并减少老年期骨量损失和强度的下降,预防老年人骨质疏松症骨折。在运动状态下,骨细胞能够感知机械应力的变化,响应并向周围细胞发送信号,并调节骨微环境的成骨细胞、破骨细胞和细胞外基质的功能,同时也可以调节细胞因子,这些因素均能影响骨骼重塑。因此,运动可以促进骨量并维持骨骼健康,而缺乏运动会导致骨质疏松症和骨折。

骨质疏松症的康复训练对于改善骨密度、增强肌肉力量和提高生活质量至关重要。适当的应力刺激能够减少患者骨量的丢失、平衡骨代谢以及获得和保存骨量。运动治疗应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照个体的生理状态和运动功能，制订合适的运动处方正确进行。骨质疏松症可防可治，高风险人群日常要重视富含钙、维生素D、维生素 K2的食物摄入、经常晒太阳、适量运动来延缓骨质疏松发生发展。

（1）抗阻运动：也可称为力量训练，进行抗阻训练阻力可来自自身、他人及其他器械,操作简单便捷。抗阻运动是改善肌肉骨骼质量的重要策略之一,研究表明,抗阻运动可以抵消慢性疾病和衰老的负面影响,减少骨质流失;对患者的身体功能和日常生活能力产生有益影响。另有研究表明,阻力运动对骨质疏松症患者腰椎、股骨颈和全髋关节的骨密度均有显著改善，同时在改善髋部骨密度方面,抗阻训练效果优于其他干预措施。但另一项关于渐进性抗阻的研究表明,进行渐进性抗阻能增加股骨颈的骨密度,而对腰椎的骨密度没有增加,造成这种结果可能是因为纳入研究的患者采用的训练强度、时间不同,但在总体上建议骨质疏松症患者进行渐进性抗阻训练,以此缓解股骨颈骨密度、健康相关的生活质量和身体功能,减轻疼痛。在骨质疏松症患者的运动指南中提出,进行抗阻训练可以最大限度地提高骨质疏松症患者的骨骼强度,还能改善患者平衡能力,降低跌倒风险。

不论哪种抗阻训练方式,在进行训练过程中,都应时时关注患者的身体状况,以保证患者进行训练的安全性。①使用轻器械锻炼：使用轻器械，如手持哑铃，进行简单的手臂屈伸、侧举等动作，可以锻炼上肢肌肉力量。②自身重量训练：推荐如深蹲、俯卧撑、平板支撑等依靠自身重量进行的力量训练方式。正确的动作要领和根据自身能力逐渐增加训练强度是关键。

（2）有氧运动：规律性有氧运动可以改善机体的敏捷性、力量、身体平衡能力等。①太极：作为一种被大众广泛接受的有氧运动,对骨质疏松症患者具有重要作用。②散步：散步时，应保持身体直立，步伐均匀，脚跟先着地，然后用脚掌推动身体前进。③慢跑：慢跑时，患者应从慢速开始，逐渐增加速度和距离，避免过度疲劳和摔倒。④游泳：游泳对骨质疏松患者具有独特优势，水的浮力可减轻身体重量对骨骼的压力，同时全身肌肉能得到有效锻炼。适度的有氧运动可显著改善血清钙,中等强度的有氧运动对骨形成标志物和骨密度产生实质性的有益影响,同时骨吸收量显著减少,有助于预防或减缓骨质疏松症。

（3）多成分运动训练：是指在同一次锻炼中涉及不同身体能力的训练方式。研究表明,进行多成分训练可以满足老年患者的健康和社交需求,同时多成分训练可以改善老年人的感知认知功能并减少虚弱状态,将力量、有氧、平衡和柔韧性练习结合在一起,可以增加患者肌肉力量、平衡和柔韧性,同时可以改善患者生活质量,并降低跌倒的风险。另有研究全身振动联合多组分训练老年骨质疏松症女性跌倒风险和生活质量表明,多成分训练可以提高老年人的力量和功能表现,老年人肌肉耐力、敏捷性和动态平衡,降低患者跌倒风险,提高患者生活质量。多成分的训练,包括抗阻训练、负重训练、平衡训练等，可对骨质疏松症患者身体力量、平衡能力进行综合干预,以此来提高患者的平衡能力,降低跌倒风险,提高患者的生活质量。

运动频率是进行运动康复方案干预不可缺少的一部分。一项荟萃分析提出，训练频率较低(即<2次/周)的运动都有利于腰椎和髋关节的骨密度，然而，更高的训练频率对骨质疏松症的患者效果更加显著,提高患者的训练频率有利于提高腰椎骨密度,因此,建议患者进行训练时至少2次/周的训练频率。

研究结果表明,低强度运动对骨量的有效刺激有限,而更多有力的证据表明,中到高强度的干预措施,特别是那些结合高强度阻力和冲击训练的干预措施,对骨量刺激更佳。高强度的运动在一定程度上可以改善骨强度的结构参数。虽然中高等强度运动对骨质疏松症患者有一定益处,但是进行高强度研究的数据有限,且进行高强度运动具有一定的风险性。而进行低强度的运动相较于中高强度而言效果具有一定的局限性。

由于一次骨重建周期(骨吸收、形成和矿化)需要3-4个月,美国运动医学会建议进行至少6-8个月的运动锻炼来观察骨密度的变化。国内一项指南指出老年人每周至少应进行150-300min中等强度的身体活动或相当75-150min的高强度活动，也可结合中等强度和高强度活动完成相当的活动量,在1周内贯穿进行,每周至少3次的身体活动有助于降低受伤风险，防止过度疲劳，根据个人喜好，可以在1天或1周内分几次完成。运动时间应根据运动干预的类型、骨质疏松症类型、患者病情,因人而异地选择合适的训练时间。

强调先咨询医生或专业康复师的建议，进行全面的身体评估，尤其是对于已经发生骨折或病情较重的患者。选择合适的鞋子，确保鞋底有良好的防滑性能，避免训练时滑倒受伤。

遵循循序渐进的原则，不可急于求成，逐渐增加训练的强度、时间和难度。注意正确的动作姿势，避免因姿势不当造成肌肉拉伤或骨骼损伤。若出现疼痛或不适，应立即停止训练，并向专业人员反馈情况。

进行适当的放松活动，如拉伸肌肉，帮助缓解肌肉疲劳，减少肌肉酸痛的发生。定期复查骨密度等相关指标，根据身体状况调整康复训练计划。

地舒单抗是一种针对骨质疏松症的新型药物，通过抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。它是一种IgG2单克隆抗体，通过与核因子kB受体激活因子配体RANKL特异性结合，抑制破骨细胞的形成与分化，显著减少骨吸收并提升骨密度。

相比传统的双膦酸盐药物，地舒单抗具有更高的特异性和更长的半衰期，因此在临床应用中表现出卓越的疗效和良好的安全性。

地舒单抗的优势在于其精准的作用机制，相比其他骨吸收抑制剂如双膦酸盐类药物，它具有更低的肾毒性，对于肾功能不全的患者是一个更好的选择。此外，地舒单抗不通过肾脏代谢，因此对于肾功能受损的患者无需调整剂量。

主要用于骨折高风险的绝经后妇女的骨质疏松症，可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

目前国产地舒单抗已获批上市（如鲁可欣60mg（1.0ml）/瓶），质量、安全性和有效性与与原研参照药高度相似，无临床意义上的差异，且比进口地舒单抗更加便宜，可有效减轻患者使用的经济负担。

地舒单抗的推荐剂量通常为60mg，单次皮下注射，每6个月给药一次。注射部位为大腿、腹部或上臂部。

需要注意的是，患者必须充分补充钙和维生素D，以避免低钙血症的风险。尚未确定接受骨质疏松症抗骨吸收治疗（包括地舒单抗和双膦酸盐）的最佳总治疗时间。应基于个体患者的风险获益比，定期评估是否需要继续治疗，尤其是接受5年及以上治疗后。

据国外文献报道，安全特性总结，地舒单抗最常见（见于大于1/10的患者）的不良反应包括肌肉骨骼疼痛和肢体疼痛。在使用地舒单抗的患者中已有偶见的蜂窝织炎病例以及罕见的低钙血症、超敏反应、颌骨坏死和股骨非典型骨折病例的报告。

康复训练和药物治疗不是孤立的，二者相辅相成。康复训练可以增强药物治疗提高骨密度的效果，同时药物治疗能为康复训练提供更好的骨骼基础，降低训练中骨折等风险，共同帮助患者改善骨质疏松症的状况。