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解读：陈康
1. 糖皮质激素诱导肾上腺功能不全可能性的风险判断
2. GI-AI的临床意义
生化诊断为糖皮质激素诱导的肾上腺功能不全（GI-AI）在接受糖皮质激素治疗的患者中确实很常见。然而，这种生化异常是否具有临床意义是一个关键问题。研究表明，即使患者没有明显的皮质醇缺乏体征和症状，GI-AI也可能具有临床相关性。文献回顾发现，很少有研究同时关注糖皮质激素治疗患者GI-AI风险和肾上腺功能不全的症状。在汇总分析中，只有2%的患者报告了符合肾上腺功能不全的症状，但在动态检测中，19%的患者未能达到正常的皮质醇反应。这表明有症状的患者可能只是冰山一角，而且GI-AI患者通常表现出可归因于其他原因的非特异性体征和症状。重要的是，未诊断和未治疗的GI-AI患者在感染和手术等事件中可能会触发危及生命的肾上腺危象，因为他们无法产生足够的应激反应。
肾上腺危象和症状性GI-AI的住院病例，包括死亡病例，已有数例报告。值得注意的是，许多出现肾上腺危象的患者仅接受吸入性糖皮质激素治疗，这强调了其全身吸收相关的潜在风险。在口服糖皮质激素不足两个月的患者以及接受局部、关节内、硬膜外和直肠糖皮质激素治疗的患者中，也曾出现症状性GI-AI和肾上腺危象。研究发现，GI-AI患者的肾上腺危象发生率高于其他原因导致肾上腺功能不全的患者。最常见的触发因素是感染；值得注意的是，一些患者在减少或停用外源性糖皮质激素后出现肾上腺危象，这是一种可预防的发病原因。
糖皮质激素的减量和停用是一个关键时期，因为潜在的GI-AI可能在临床上变得明显。长期口服糖皮质激素的停用增加了发生低血压、胃肠道症状、低血糖和低钠血症的风险。这些体征提示未治疗的GI-AI，在停用糖皮质激素后三个月达到峰值，并持续数个月。另外，口服糖皮质激素慢性治疗停止后的死亡率在停药后的前几个月显著增加，这增加了该人群中可能存在未诊断肾上腺危象的怀疑。在逐渐减少吸入性糖皮质激素或在不同糖皮质激素制剂之间转换的患者中，也报告了肾上腺危象。
吸入性糖皮质激素治疗与有症状的GI-AI和医源性库欣综合征有关。大多数病例涉及高剂量丙酸氟替卡松治疗的患者。使用较高日剂量和累积剂量糖皮质激素的患者入院风险几乎是暴露量较低患者的两倍。考虑到吸入性糖皮质激素的广泛使用，这些研究中观察到的GI-AI率较低，表明该问题在很大程度上未被认识或报告不足。
3. HPA轴被抑制的表现
GI-AI的诊断和临床表现具有挑战性，因为患者可能无症状或者表现出非特异性症状，如疲劳和腹痛，这些症状可能被错误地归因于其他原因或患者原有的疾病。在儿童中，GI-AI的体征可能包括发育不良、终身高降低和不明原因的低血糖，这些应提示医生评估肾上腺功能。未经治疗的GI-AI患者可能更容易感染且恢复更慢，这在慢性阻塞性肺病和哮喘患者中尤其值得注意，因为他们可能正在接受糖皮质激素治疗。
GI-AI的临床诊断较为困难，大多数患者在确诊时报告有多种症状，且66%的患者需要看多名医生才能得到GI-AI的诊断。GI-AI的表现通常不如原发性肾上腺功能不全明显，急性循环衰竭和电解质异常并不常见，因为盐皮质激素的分泌得以保留。此外，因使用糖皮质激素而出现皮质醇过多体征和症状（医源性库欣综合征）的患者具有明显的全身暴露，需要推定其下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPAA）效应受到完全抑制。任何形式的糖皮质激素均可引起医源性库欣综合征，且在糖皮质激素剂量减少后可能需要几个月才能消退。
在临床实践中，对于有糖皮质激素暴露史的患者，医生应保持高度警觉，因为GI-AI可能在没有明显肾上腺功能不全体征的情况下发生。此外，医生在停用糖皮质激素时应谨慎，因为潜在的GI-AI可能在此时变得明显，且可能增加低血压、胃肠道症状、低血糖和低钠血症等风险。对于长期使用糖皮质激素的患者，停用后的前几个月死亡率显著增加，这可能与未诊断的肾上腺危象有关。因此，对于接受糖皮质激素治疗的患者，监测和适时评估肾上腺功能至关重要。
糖皮质激素减量的方法
糖皮质激素治疗的目标是使用最低的有效剂量进行最短的治疗时间。在减少和停用外源性糖皮质激素时，需要考虑以下几个方面：
治疗的初衷：如果糖皮质激素用于慢性疾病（如类风湿性关节炎、哮喘、炎性肠病），停用后可能会复发。需要与医疗团队合作，确保在停用糖皮质激素时，潜在疾病处于缓解状态或通过其他非糖皮质激素治疗得到控制。
预测停药症状：需要预测与糖皮质激素停药相关的症状，并采取谨慎的方法。
预测GI-AI：在记录HPAA恢复之前，不应停用糖皮质激素。
超生理性糖皮质激素使用的持续时间和平均剂量。
医源性库欣综合征的临床表现。
患者的总体功能状态。
潜在疾病复发的风险。
快速减量方案可能不如标准减量有效。患者既往的糖皮质激素减量和GWS经验也可以指导减量速度。对于每天服用> 20-40 mg泼尼松（龙）的患者，可以初始快速减量，然后需要更慢的减量，以避免严重的GWS。
GWS是一种戒断反应，可能在糖皮质激素减量期间发生，因为患者对超生理糖皮质激素浓度产生依赖性。GWS的症状可能包括厌食、恶心、呕吐、嗜睡、关节痛、肌痛、低热、体位性低血压和精神症状（如抑郁、焦虑和恐慌发作）。GWS可能会持续几个月，影响患者的生活质量和健康状况。
HPAA的评估应在每天服用不高于5 mg泼尼松龙等效剂量的患者中进行。评估方法包括早晨皮质醇浓度测量、合成ACTH刺激试验，以及夜间甲吡酮试验和胰岛素耐受试验。早晨皮质醇浓度≥270 nmol/L (10ug/dL)与未报告GWS症状或肾上腺危象相关，因此可以作为HPAA评估的一种简单方法。
准确解释皮质醇浓度可能具有挑战性，因为浓度根据个体的昼夜节律和测量方法而有所不同。在妊娠期间和使用口服雌激素的患者中，总皮质醇浓度可能会升高。在白蛋白和皮质醇结合球蛋白较低的患者中，总皮质醇浓度会降低，如在肝硬化或重大疾病中。此外，皮质醇浓度根据所用检测方法而有所不同。
胰岛素耐受试验是继发性肾上腺功能不全的参考标准动态试验，但少用于GI-AI的诊断。高剂量和低剂量ACTH刺激试验均可用于肾上腺功能不全的诊断。然而，在继发性肾上腺功能不全中，两种检测的表现均不理想，假阴性结果率较高。过夜甲吡酮刺激试验也可用于评估HPAA，其表现与胰岛素耐受试验相似，且优于ACTH刺激试验。
患者教育
应根据HPA轴被抑制的可能性进行患者教育。
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