文/郭洁浩
小柴胡汤方
【方剂组成】 柴胡24克 黄芩9克 人参9克 半夏12克 炙甘草9克 生姜9克 大枣（擘）4枚
【用法】水煎温服。
【方解】 柴胡苦平，《神农本草经》谓：治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳，主要是胃气失振、气血外却。补中滋液，实是此时祛邪的要着。徐灵胎谓：“小柴胡汤之妙在人参气确是见道之语。”
【仲景对本方证的论迷】
《伤寒论》第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
注解；见麻黄汤条。
《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
注解：太阳伤寒或中风，均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。往来寒热，即指寒往则热来，热往则寒来，寒和热交替岀现的样子。胸胁苫满，即胸胁甚满之意。嘿同默，嘿嘿不欲饮食，即精神郁闷常默默然而不欲食也。心烦喜呕，谓心中烦躁而且欲呕，或邪热较轻则但胸中烦而心不烦，胃中无饮并亦不呕。或干于胃则渴，或干于肠则腹中痛，或干于肝脾则胁下痞硬，或干于心肾则心下悸、小便不利，或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热，或干于肺则咳，宜小柴胡汤主之。
按：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主证，或以下均属不定的客证，主证治则客证自已，故无论客证如何，均宜小柴胡汤主之。方后原有加减法，当是后人所附，故去之。
《伤寒论》第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
注解：伤寒病初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热，邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也，宜小柴汤主之。若服小柴胡汤上证解而消渴者，则又转属阳明病了，应侬治阳明病的方法随证治之。
按：此承上条，进一步阐明病之所以传入少阳和其发作柴胡证的原因，由此可见小柴胡汤为病始传少阳的主治方。
《伤寒论》第99条：伤寒四五日，身热、恶风、颈项强，胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。
注解：伤寒四五日常为病传少阳的时期。身热恶风为太阳病还未罢。脖子两侧为颈，后则为项，颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此三阳并病，宜以小柴胡汤主之。
按：少阳病不可发汗或吐下，故三阳并病则取治少阳，此亦定法。外感此证多有侬据经验。口舌干而渴者，以小柴胡加石膏汤为宜，多试皆验。
《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。
注解：见小建中汤条。
《伤寒论》第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。必蒸蒸而振，却复发热汗岀而解。
注解：无论伤寒或中风，若已传少阳而有柴胡证，但见其四证中的一证，便可与小柴胡，不必诸证俱备。蒸蒸而振。谓先蒸蒸觉热，随即振栗恶寒的样子。凡小柴胡汤证而误下之，若柴胡证未因误下而罢者，宜还与小柴胡汤，其人必蒸蒸而振，然后即发热汗出而解。
按：外感初传少阳，柴胡证往往四证不备，医者不知用小柴胡汤，因使风寒小病久久不愈，此例甚多，学者宜注意。
蒸蒸而振，却发热汗岀而解，即所谓战汗，亦一种瞑眩状态，久病或误治后，病实人虚，药如中病，往往发作瞑眩，不可不知。
《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二、三 下之。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
注解：心下急，指胃脘有不宽快的痞塞感，太阳病经过十余日，本已传少阳而有柴胡证；医未与柴胡汤而反二三下之，后四五日，若柴胡证未罢而还在，宜先与小柴胡汤。若呕不止，心下急、郁郁微烦者，此由于连续误下，病已半陷于里，故未全解，再以大柴胡汤下之即愈。
《伤寒论》第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
注解：太阳伤寒已十三日不解，胸胁满而呕为少阳柴胡证，日晡所发热为阳明里实证。此属少阳阳明并病，本大柴胡汤证，如与大柴胡汤下之，里外当俱解，而不得利，今反微利者，知医以其他丸药下之，乃非法误治之过。今潮热仍然里实，但以微利，故宜先与小柴胡汤以解其外，而后再与柴胡加芒硝汤兼攻其里。
按：半表半里在里之外，小柴胡汤以解外，是指半表半里的少阳证，不要以为是解太阳在表的证。
《伤寒论》第144条：妇人中风，七八日续得寒热发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。
注解：妇人患太阳中风证，于七八日时，又续得往来寒热发作有时，而正来潮的月经适于此时而中断，此为邪热乘往来之虚而内入血室，经血即热而中断，故使寒热如疟状而发作有吋，宜小柴胡汤主之。
按：热入血室为证不一，若本条之塞热如疟状发作有时， 为小柴胡汤证，故以小柴胡汤主之。但不要以为小柴胡汤即热入血室的专用方，用其他的方药也可治热入血室，今介绍治验一例可供参考。
1940年夏，友人徐某一日来告，谓其爱人病在垂危，在家看护十数日，已备后事，并邀往一诊。当时患者言行如狂，身热汗岀，脉弦数急，烦无暂安时。据徐某言，本病初似重感冒，一度经来而突然中止，症状转剧，脉证合参知此为少阳阳明合病兼挟瘀血，发为热入血室之证，当与大柴胡汤与桃核承气汤合方加生石膏，与之服后，遂愈。
《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为結胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
注解：蒸蒸而振，即蒸蒸觉热，同时并振战恶寒的意思，亦即所谓战汗的瞑眩状态。
伤寒五六日，常为病传少阳的时期，呕而发热，则为柴胡汤证已备，而医以他药下，若柴胡证还在者，可复与柴胡汤，此虽已下之，而不为逆，其人必蒸蒸而振，遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者，则已成结胸，宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者，则为痞，此非柴胡汤所宜，而宜半夏泻心汤。
按：此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者，并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，亦宜细研。
《伤寒论》第229条：阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。
注解：阳明病，虽发潮热，但大便溏而小便自可，不宜攻下甚明。尤其胸胁满不去，则柴胡汤证还在，故以小柴 胡汤主之。
按：本条所论亦少阳阳明并病之属，日本汤本求真于《皇汉医学》中谓：“以余之实验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性胃肠炎，尤以小儿之疫痢，消化不良证等，最有奇效。
若效力微弱时宜加芍药；有不消化之便或粘液、粘血便时，宜加大黄。有口舌干燥、发热、烦渴等证时，当加石膏。盖余根据本条及下条呕而发热者，小柴胡汤主之，及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条，潜心精思，综合玩索而得之者也。此说甚佳，颇能发挥古方之用。
经方大家胡希恕老师小女六岁时患中毒性痢疾，高烧40度，住院输液、 用西药治疗，高烧不退、并令转传染病院。时已过夜半，无法叫车，乃负之归家，与大柴胡加石膏汤，次日即愈。又以小柴胡加生石膏汤，治一重笃的噤口痢，七八日未易一药而愈，今并附此以供参考。
《伤寒论》第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗岀而解。
注解：阳明病，虽不大便，但舌苔白而不黄，热还未尽入里。胁下硬满而呕，更是柴胡之证，此亦少阳阳明并病，故可与小柴胡通其上焦，则津液得下，胃气自和。上下既通，表里气畅，故身当濈然汗出而解。
《伤寒论》第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤，若不尿，腹满加哕者，不治。
注解：弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。短气腹部满、胁下及心痛、久按之气不通，属少阳证；鼻干属阳明证；不得汗属太阳证；嗜卧属少阳证；一身面目黑黄、小便难为黄疸病，有潮热、时时哕属阳明证；耳前后肿属少阳证。据以上的脉证，显系三阳合病而并发黄疸和腹水。刺之小差， 谓经过针刺治疗证稍减轻，病过十天而脉仍续浮者，可与小柴胡汤。若脉但浮而无余证者，可与麻黄汤。若上之腹水证，虽利其小便而终不尿，腹仍满，并加哕逆不已，则胃气已败，故谓不治。
按：本条似述黄疸并发腹水而现三阳合病的重证，与小柴胡汤固无不可，但麻黄汤之用，殊难理解，其中必有错筒，故于麻黄汤删去此条。实践证明，黄疸型肝炎并发腹水者，确多预后不良，谓为不治并非虚言。
《伤寒论》第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。
注解：本由于太阳病不解而转入少阳者，则一般常现胁下硬满、干呕不能食，往来寒热的小柴胡汤证，若还未经吐、下等误治，即便脉沉紧而有里实象者，与小柴胡汤即治。若已经吐、下、发汗、温针等误治因而发谵语者，柴胡证已罢，则已成误治的坏病，宜详审其所犯何逆，以适当的方法治之。
《伤寒论》第379条；呕而发热者，小柴胡汤主之。
注解：呕吐而且发热者，宜小柴胡汤主之。
《伤寒论》第394条：伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。
注解：伤寒病愈后，由于不善摄生，而又发热者，一般多宜小柴胡汤主之。但脉浮者，为病在表，则宜汗以解之。脉沉实者，为有宿食，则宜下以解之。
《金匮要略·黄疸病》第21条：诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。
注解：腹痛而呕为柴胡汤证。诸黄疸病若腹痛而呕者，当然宜小柴胡汤主之。
《金匮要略·妇人产后病》第1条：问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗岀，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗岀，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗岀者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出， 阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
注解：痉、都冒、大便难，为新产妇人所常见的三种病，这是由于新产血虚、多汗岀而易感冒、血少津虚，再被外邪，故会病痉；新产亡血复汗再寒饮，故令郁冒，亡津液、胃中燥，故大便难。
郁冒，即昏冒不省，俗谓为新产血晕，实即今所谓脑贫血的证候，其脉微弱，为血虚之应，胃中有饮故呕不能食；津液不下故大便反坚而但头汗岀。血虚饮逆则四肢厥冷，厥冷者，同时也必郁冒，大便坚，呕不能食，为柴胡汤证，故以小柴胡汤主之。冒家欲解，必大汗出者，暗示郁冒本虚，服小柴胡汤后当战汗而解。
服小柴胡汤后，病即解而能食。若七八日后又发热者，此为胃中实，宜以大承气汤主之。
按：新产妇人，由于亡血多汗，易感冒，往往有痉、郁冒、大便难三种病的发作，首段即说明三者所以出现的道理。 二段似专论郁冒的证治，其实是承首段概括三病的治法，只以三证中郁冒为主，因特着重说明其发病原因，和服小柴胡汤后必致瞑眩战汗而解的理由。文中虽未明言痉，但痉即与郁冒同时存在不可不知。
《金匮要略·妇人产后病》附方（一）：《千金》三物黄芩汤治妇人草褥自发露得风，四肢若烦热，头痛者与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。
注解：妇人于临产时以身露被风，因致四肢若烦热而头痛者，可与小柴胡汤，若头不痛而但四肢苦烦热者，三物黄芩汤主之。
按：产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热。若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。如头不痛而但烦热者，已成劳热，宜三物黄芩汤主之，虚劳及诸失血后多此证，宜注意从以上所论看，则小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，但其为用并不只限于此，不论伤寒杂病，凡有其证俱宜用之。
【辨证要点】
1.往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕，或渴、或腹中痛，或胁下痞硬、或心下悸小便不利，或不渴身有微热、或咳者。
2.无论伤寒或中风，有柴胡证，但见四主症中的一症便是，不必悉具。
3.太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者。
4.伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满，手足温而渇者。
5.热入血室经水适断、寒热如疟状者。
6.阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。
7.呕而发热者。
8.阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。
9.伤寒瘥以后更发热者。
10.诸黄腹痛而呕者。
11.妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。
12.四肢苦烦而头痛者。
【常用的加味方】
⑴小柴胡加生石膏汤：于小柴胡汤加生石膏45〜90克，煎服法同原方。此为日常应用的良方，小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而烧不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，设有柴胡证，不可与麻杏甘石汤，宜本方。尤其小儿肺炎更多本方证，宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎、睾丸炎等均有奇效。
⑵小柴胡加桔梗汤：原方加桔梗10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证咽痛、或排痰困难者。若口舌干燥，宜更加生石膏。
（3）小柴胡加橘皮汤：原方加橘皮12〜24克，治小柴胡汤证而哕逆、或干嗽频作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困难宜更加桔梗。
（4）小柴胡加芍药汤：原方加芍药10〜18克。煎服法同原方。治小柴胡汤证而腹挛痛者。
（5）小柴胡加吴萸汤：原方加吴萸10克，煎服法同原方。此即小柴胡汤与吴茱萸汤合方，故治二方的合并证。
（6）小柴胡加苓术汤：原方加茯苓、苍术各10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证大便溏、或身浮肿而小便不利者。
（7）小柴胡加丹参茵陈汤：原方加丹参15〜30克、茵陈18克。治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见本方证，小儿尤多。
【运用与发挥】
1.伤寒论虽主数十证，大要其间有五证最得当，服之必愈。一者，身热心下逆、或呕吐者，可服；二者，寒热往来者，可服；三者，发潮热者，可服；四者，心烦，胁下满，或渴或不渴，皆可服；五者，伤寒已差后，更发热者，可服。（《苏沈良方》）
2.脾气虚弱，四时疟疾。（《伤寒来苏集》）
3.伤寒瘥后，更头痛，壮热，烦闷。（《千金方》）
4.伤寒盗汗，责在半表半里，为胆有热也，专用小柴胡汤。（《伤寒绪论》）
5.治妇人风邪，带下五色。（《济阴纲目》）
6.痘疮发热甚而呕者。（《证治准绳》）
7.少阳病左关甚有力者，生石膏可加至一两，自无转阳明之虑。（《医学衷中参西录》
8.劳伤咳嗽。（《伤寒论类方汇编》）
9.阳痿。伴胸胁苦满，口苦心烦，脉弦有力，舌苔白滑略厚。（《刘渡舟验案精选》）
10.小柴胡汤加去瘀之品，则偏于去瘀，凡瘀血阻滞营卫者立验。（《血证论》）
11.初期肺病、肺门淋巴结核、肺炎、身体衰弱而又感冒有微热者；又急性淋巴腺炎、中耳炎蓄脓症、干湿性胸膜炎、扁桃体炎反复发作者；神经性高血压。（《古方临床之运用》）
12.黄疸减人参、甘草、大枣，加茵陈、大黄、栀子。（《伤寒论十四讲》）
13.斜视、复视、肋软骨炎、骨结核、心肌梗塞。（《经方发挥》）
14.加生地治热入血室；妇人耳鸣，手足麻痹疼痛，皆由血沸，以小柴胡加桂枝汤，再加大黄，有大效。（《伤寒九十论》）
15.美尼尔氏综合征。症见头晕目眩，口苦咽干，恶心欲吐，苔薄黄，脉弦。（《四川中医》1987；9：36）
16.不射精。由不称心意而起，六剂而愈。（《浙江中医杂志》1991；11：491)
17.子时脘胁剧痛；子时气喘；上半夜恶寒，下半夜烦热（《吉林中医药》1988；1：23）
18.阳证祛毒之治，除汗吐下，更无他法，若服柴胡剂，当有汗出而解者，有微利而解者，亦有不汗不利潜然而解者。（《伤寒论今释》）
19.玉茎挺长者，加黄连。（《皇汉医学·本草权度》）
20.伤寒半表半里之证；温疟初发；凡在前阴之疾；因怒为病之类；热入血室；劳瘵骨蒸者。（《皇汉医学·医方口诀集》）
21.火热痫加石膏。（《皇汉医学·芳翁医谈》）
22.头目之病加石膏。（《皇汉医学·华冈青州》）
23.治瘰疬，乳痈，便毒，下疳及肝经之一切疮疡，发热，潮热或饮食少思。（《皇汉医学·古今医统》）
24.产后耳鸣，耳聋。（《皇汉医学·险症百问》）
25.表热散后，气痞不欲食者；小儿警风或夜不寐者。(《皇汉医学·古方便览》）
26.治一切扑伤。（《皇汉医学·正体类要》）
27.合桂枝茯苓丸，治妇人经行不顺，发寒热如疟，或诸病因怒而发者；合当归芍药散，治胸胁苦满，脐腹疼痛属瘀血冲逆凝集；合半夏厚朴汤，治因郁怒而郁冒者。（《皇汉医学》）
【小议】
寒热往来，系恶寒时不发热，发热时不恶寒，寒热交替出现，中有间歇，发热无定时之热型，为邪正相搏于半表半里之标志。因邪不在表，亦不在里，更不在胃，故非汗、吐、下可治，唯和解一法可医。然不可仅限于往来寒热，潮热、差后发热、虚劳发热、热入血室、胸中烦热皆可治之。
胸胁苦满，为本方主症之一，即胸胁部自觉满闷不适，一为患者主述而知，一为患者长叹气可见。李翰卿认为，胸胁苦满，病位在胸骨、肋骨内，或偏胸，或偏胁，与肝、脾、肋膜、淋巴等部发炎有关。依临床观察，部分病人并无炎症可见。无炎症者，胸胁苦满应为肋间肌肉、神经及膈肌收缩，胸腔变小 所致。胸腔内心肺所居，通过气血循环，贯通表里上下，具有营养脏腑肢骸，排泄代谢产物之功能。胸腔变小必有心悸、眩晕、咳嗽、短气等心肺受挤束，头臂干供血不足之状。故解除胸胁苦满，对心肺大小循环，无疑大有裨益。
【方歌】
小柴胡汤和解功，半夏人参甘草从，
更加黄芩生姜枣，少阳万病此方宗。
图文来源网络，若转载涉及版权问题，请联系我们删除。
点击“阅读原文”↙，查看更多精彩内容
