文/郭洁浩
大柴胡汤方
【方剂组成】 柴胡24克 黄芩10克 芍药10克 半夏12克 生姜12克 枳实12克 大枣4枚 大黄6克
【用法】水煎温服。
【方解】 病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓；反非所宜，故去之，加枳实以治心下坚， 加芍药以治腹满痛，故此治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第103条；太阳病，过经十余日，反二三下之， 后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、 郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
注解：见小柴胡汤方。
按：大柴胡汤证之呕和烦，除柴胡证外，还有里实热盛的成分，故与小柴胡汤不同，而见呕不止、心下急、郁郁微烦等。
《伤寒论》第165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、 呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
注解：伤寒证，虽发汗汗出而发热不解，若其人心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
按：心下痞硬，即心下急的剧甚者，外感发汗、汗出而发热不解，大多现小柴胡加石膏汤证，或本方证，或本方加石膏汤证。又由于本条的发热呕吐下利之治，则本方有用于急性胃肠炎、胆道感染、胆囊炎、痢疾等的机会。
《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。
注解：见大陷胸汤方证。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
注解：按之心下满且痛。此为里实，宜以大柴胡汤下之。
按：心下痞硬，按之心下满痛，皆心下急的一类，为应用本方的要征，宜记。
外感表解而烧不退，有柴胡证，多宜小柴胡加石膏汤，若大便干，舌苔黄，已非上方所能治，与本方有捷效。曾治一患者，住某医院高烧五十余日，西医用尽退烧方法不解。请各医院会诊，多疑为癌变，最后邀胡希恕老先生往诊，其人呕不能食，胸胁满，心下痞，大便难，脉弦有力，与本方……一剂烧退，三剂痊愈出院。此证多有，故出此例以供参考。
【辨证要点】 胸胁苦满、口苦咽干，心下急，里实者。
【常用加减】
1.烦躁、心下痞者，合三黄泻心汤；
2.脸红、小腹压痛、小腿皮肤干燥、舌暗等瘀血证候者，合桂枝茯苓丸；
3.焦虑、腹满胀气者，合栀子厚朴汤；
4.咽喉异物感者，合半夏厚朴汤；
5.急躁易怒、口干口苦、心悸、失眠，或伴有急性感染者，合黄连解毒汤；
6.哮喘痰稠难咯者，合排脓散；
7.胸痛、痰黄、便秘者，合小陷胸汤；
8.肠痈，合大黄牡丹皮汤。
【运用与发挥】
1.噤口痢者，胃为邪热浊气所致，踞其清和之气，尽化而为浊滞，下注于大肠则为痢。停聚胃中，则拒而不纳，用大柴胡汤加石膏、花粉、人参，则攻逆生津，开胃进食。（《中西汇通》）
2.潮热，胁下汗出者，为胆实，宜大柴胡汤。（《伤寒绪论》）
3.合小陷胸汤治心下实满，连左胁，难以转侧，大便闭而痛；合桃核承气汤治发狂；合茵陈蒿汤治发黄。（《皇汉医学》）
4.治下痢，舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀谐语者。（《皇 汉医学•直指附遗》）
5.急性胃肠炎，高血压血管硬化，以及中风后半身不遂，而胸胁心下逆满，腹直肌拘挛，按下痛，大便秘结，其人精神不安，喜怒无常；有赤痢经过中，心下痞满、呕吐、口渴，舌有黄苔，里急后重者；急性胆道炎、胆石疝痛、烦热呕吐、便秘者；亦用于眼结膜炎、耳道炎，头目胀痛、头重、心下痞塞、 烦闷、不大便，欲呕者。（《古方临床之运用》）
6.肝、肾囊肿。（《汉方临床》27卷8号）
7.妇人瘀血、动气强，大便不通，心神不安……或不论男女，凡动气强，胸满，便秘，心神不宁，大柴胡加龙骨、牡蛎效均佳。加苏木、木通，治目生赤脉，目涩痛而羞明者。加甘草治周身膨胀，行动不便。（《腹症奇览翼》）
8.半身不遂、不语者，由于肝气塞于经络，血气运行不畅，以左胁至心下有凝结状，或左胁筋脉拘挛，按之则痛，大便秘，喜怒为目标。又青年发少、脱发。（《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》）
9.冠心病。症见胸闷痛，心烦易怒，恶心口苦，心下痞满，舌红苔黄腻，脉弦滑。（《新中医》1992；8：47）
10.妊娠恶阻。但头汗出，手心热，心下如烙，苔黄，脉沉数。（《江苏中医杂志》1983；6：39）
11.11.吐血。伴胸胁痞满，频有呕意，口苦，脉弦数，苔黄，大便数日一行。（《治验回忆录》）
12.哮喘。呈昼轻夜重，不得卧，胸腹满，便秘，心悸，苔薄白。（《经方传真》）
13.阳邪入里。下痢红白，烦渴谵语，腹痛拒按，呕逆，脉弦数有力。（《谢映庐医案》）
【方歌】
大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，
煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。
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