难治的萎缩性胃炎,我用中药逆转了肠化生

文化   2024-12-13 15:21   安徽  




来源|《李济仁经验传承:重视脾胃培补肾本临证实践》

 导读 

萎缩性胃炎——肠上皮化生——异型增生(中重度)——胃癌,肠上皮化生被视为胃癌的癌前病变,早期防治尤为重要。


病案一


李某,男,45岁。2000年5月11日初诊。

主诉:上腹部疼痛10余年。

现病史:患者10余年前出现上腹部不规则疼痛,伴腹泻,食欲减退,嗳气频频,曾先后2次住院。1999年6月2日做胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎”。久经药物治疗不见好转。

刻下:症见胃部疼痛,与饮食无关,纳谷不香,时时泛恶,频频嗳气,形容委顿。大便溏薄,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

【西医诊断】慢性萎缩性胃炎
【中医诊断】胃痞病(肝胃不和证)
【治法处方】治宜疏肝和胃,健脾益气

潞党参10g,炒白术15g,云苓15g,姜半夏9g,广陈皮15g,黄芪20g,三棱10g,莪术10g,广木香10g,佛手柑10g,梅花8g,旋覆梗10g,赭石20g(先煎)。

针灸选穴:
中脘、内关、天枢、公孙、足三里、内庭。

二诊:药后诸症减轻,脘痛得减,腹泻好转,偶见嗳气。仍守上方出入,去旋覆梗、赭石加煅瓦楞18g(先煎),海蛤粉9g(分2次吞服),以上加减方共服50余剂后,饮食恢复正常,腹泻亦止,舌色红润,体重增加,胃镜复查亦基本痊愈

【按语】

萎缩性胃炎由胃腺萎缩,分泌胃酸减少而产生。西医治疗常以补充胃酸,增加酸度为主,中医亦有以大剂量乌梅为主的方法以补充胃酸,但中医治疗应该强调辨证为主,治病求本。

李老认为,萎缩性胃炎病位在胃,胃为阳腑,实证居多。
萎缩性胃炎初起,一般多表现为湿热内蕴之实热证,治疗上多从清热祛湿入手。然而,如若病久不愈、正气渐耗,或清利过度,正气损伤,或素体虚弱,正气不足,都可出现虚象而形成虚实夹杂之候,其治较为复杂。

特别是出现了阴虚夹湿之证,治疗就更为棘手。滋阴则助湿,使邪更盛,燥湿则伤阴,使正气更为虚损,互为影响,互为因果。为此,医生应详为辨证,根据虚实孰重、孰急而决定治则选用方药,并随时观察病情变化,灵活化裁。

本病其病变脏腑主要在胃,与肝、脾关系密切,由于胆附于肝,与肝同主疏泄,所以与胆也有联系。该患者病程较久,属本虚标实。本虚主要以脾胃虚寒、胃阴亏虚为主;邪实则表现为气滞血瘀、湿热、肝郁。在疾病的发展过程中,脾胃虚弱与气滞血瘀常常互为因果,交错出现,贯穿于整个疾病的始终。

本案方中用
煅瓦楞、海蛤粉等制酸药,意在通过减少胃酸分泌,给机体造成一种刺激,促进机体本身的代偿作用,并在健脾养胃的基础上逐渐增加胃酸的分泌。

若单纯依靠外源性补充增加胃酸,其结果将更加抑制胃自身酸液的分泌,造成分泌腺进一步萎缩,无益于治病。且瓦楞子味咸、性平,归肺、胃、肝经,能制酸止痛。
故萎缩性胃炎用煅瓦楞、海蛤粉等,乃治病求本之反佐法。

现代药理学研究认为,
对应激性溃疡有轻微的抑制作用,该作用与半夏能显著抑制胃液分泌和抑制胃液酸变有关。半夏对家兔有促进胆汁分泌的作用,能显著增强肠道的输送能力。

木香能行气止痛,健胃消食。在大鼠炭末推进率实验中,木香水提取物木香烃内酯对大鼠肠道蠕动有抑制作用。

佛手中佛手醇提取液能明显增强家兔离体回肠平滑肌的收缩,抑制家兔离体十二指肠平滑肌收缩,对乙酰胆碱引起的家兔离体十二指肠痉挛有显著解痉作用,对小鼠小肠运动有明显推动作用。

李济仁教授谓
赭石“生研服之,不伤肠胃”“性甚平和,虽降逆气而不伤正气,通燥结而毫无破绽,原无需乎煅也”。

本病的治疗亦可配合针灸治疗,针灸选穴可取中脘、足三里、天枢、内关等。中脘既为胃经募穴,又为八会穴中的腑会;足三里为胃经下合穴与胃经的合穴,“合治内腑”,故足三里穴治疗胃腑的众多疾病疗效均较好;天枢为大肠经的募穴,治疗肠腑疾病疗效显著;内关穴归属手厥阴心包经,为心包经联络于三焦经之络穴,内关穴具有调畅三焦气机、和胃降逆之效,常用于治疗中焦气机失调之胃痛、呕逆等症。

本案患者针药并用,疏肝理气,健脾和胃,可收全功。

病案二

在痹证的病因中,
湿、热、痰浊、血瘀等邪既是病理产物,同时也是致病因素,在痹证的发生发展中起着重要的作用,并且影响疾病的转归和预后。
病案2
范某,女,49岁,工人。1986年12月17日初诊

主诉:上腹部嘈杂不适10余年。

现病史:患者10余年前出现胃脘作痛,得食稍安,遂来先生处诊治。1986年7月5日胃镜检查并病理活检示,慢性浅表性胃(角、窦)炎,十二指肠球炎中-重度,具活动性,有糜烂,伴肠上皮非典型增生。大便隐血试验(++)。近日因家务操劳,又兼饮食不慎,胃痛复发,形容憔悴,眠食俱废,嘈杂不适,酸水频吐,口燥咽干,身倦乏力,大便不行,舌红少津,苔薄、脉细数。

刻下:症见胃部疼痛,与饮食无关,纳谷不香,时时泛恶,频频嗳气,形容委顿。大便溏薄,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

【西医诊断】慢性萎缩性胃炎
【中医诊断】胃脘痛病(胃阴亏虚证)
【治法处方】治宜育阴养胃

麦冬12g,肥玉竹12g,石斛12g,当归12g,炒白芍12g,焦三仙各12g,蒲公英15g,海螵蛸20g,浙贝母10g,广木香8g。
14剂。

二诊:1987年4月28日。上方服后,胃脘疼痛减轻,饮食已觉馨香,唯嘈杂吐酸亦然,从上方中去焦三仙加煅牡蛎20g,佛手片9g,疏肝和胃,抑木扶土。

三诊:1987年5月10日。药后颇中病机,诸症稳定,大便隐血试验阴性。考虑其病理检查有“肠上皮非典型增生”,故增白花蛇舌草20g,清热解毒以防其变。

四诊:1987年6月10日。胃痛已止,胃气未醒,口淡无味,知饥而纳食不多,头昏乏力,舌红,脉细弦。素亏之体,正气一时不易全复,再予悦脾和胃治之,前方增无花果、绞股蓝各15g,杵砂仁6g

五诊:1987年9月10日。诸恙悉减,胃气亦和,纳谷馨香而知饥,精神振奋,病情基本痊愈,脉象和缓。体质素弱,尚须善事珍摄,徐加调治,以冀巩固。

处方:北条参15g,怀山药15g,杵砂仁8g,广木香10g,川厚朴花10g,苍术、白术各10g,木莲果12g,鸡内金12g,焦三仙各12g,制黄精12g,绞股蓝20g

六诊:1987年12月2日。调理以来,症情趋于稳定,精神日见充沛,体重亦有增加,再次复查,“肠上皮非典型增生”消失

【按语】

目前广泛认可的胃癌发展演变模式:正常胃黏膜发展到浅表性胃炎,之后进展到萎缩性胃炎,继而出现肠上皮化生,再出现异型增生(中重度),最后进展到胃癌。因此,早期发现并积极干预萎缩性胃炎,阻断其向胃癌发展,对降低胃癌发病率和病死率意义重大。

目前现代医学治疗萎缩性胃炎主要有药物、内镜和手术手段。李东垣“内伤脾胃,百病由生”的思想,认为脾胃虚弱,无力运化、腐熟水谷,致气血生化不足,脏腑、官窍不得濡润,正不御邪,外邪乘而侵之,湿热毒邪等蕴结于胃,损脾碍胃,日久郁而化热,灼伤胃津,且脾虚难以为胃行津液,致胃阴亏损更剧,胃络枯涩不荣,出现胃黏膜苍白、变薄。

气阴两虚是发病的病理基础,如《灵枢》所载“瘦而胃薄者,不胜毒”。李老也认为脾胃虚弱、气阴两亏为本病发生的主要病理基础,补益脾胃是其基本治法。在诊疗脾胃病过程中,多强调一个“动字,善用轻灵、平和、运动之药,以恢复“脾升胃降”之功能,应“师其法而不泥其病”。

本案乃胃之气阴两伤,肝郁不疏之候。方中麦冬、石斛养胃制肝;鸡内金有健脾开胃、消化食积之功。现代药理研究认为,口服鸡内金后胃液的分泌量、酸度及消化力三者均见增高。鸡内金含胃泌素、角蛋白,鸡内金煎煮液对大鼠灌胃,则大鼠胃液量显著增加,其能使大鼠胃游离酸浓度显著增加,同时显著降低总酸浓度。

李济仁教授治胃病善用
木莲果。木莲果为木兰科植物木莲的果实,味苦,性凉,功能通便、止咳。治实热便秘、老人干咳。李时珍《本草纲目》云:“木莲果可豁心胸。”

木香
性辛、味苦温,归脾、胃、大肠、胆、三焦经,能行气止痛,健胃消食,给小鼠灌胃,有明显的促进小鼠小肠运动的作用。

患者素体瘦弱,夙有胃疾,此次发病,西医诊断为慢性萎缩性胃炎,实属难治病例。先生据其胃痛日久,嘈杂不适,舌红,脉细数,断为胃阴不足、脉络失养所致,故拟以育阴养胃之药为主随证施治而收效。说明临床应辨证与辨病相结合,不能拘于西医检查。只要临证善于加减变通,当可获得良效。

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