肺部感染影像学习第十八课 肺结核病灶的病理影像学之继发性肺结核影像学表现-树芽征新的观点
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课前问答
南边老师提问：大家日常碰到的肺结核有哪些？
回答：树芽征、烟花征、斑块实变、大片实变中空洞；这些混合。
提问：大家日常工作中孤立性结核空洞碰到多吗？
回答：中国治理结核好多年了，结核孤立性的空洞，罕见，穷困农村的老年人还有一些。现在结核的空洞是啥表现？大片实变病灶中的空洞是主流。
我们肺部继发性结核关注点：
1、树芽征
2、烟花征
3、片状实变影、结节灶——大部分由树芽征、烟花征进展而来，多伴随烟花征、树芽征，或看得到树芽征的影子存在（大家看看我前面发的病例分析）
4、实变灶空洞：内壁光滑、形态不规则、腔内无内容物（不是绝对）。
主流是这些，这些病灶可以同时存在，其余的：支气管改变、纤维索条影、淋巴结、胸膜等。
课前扩展
病例1：大片实变中空洞。肺门侧就是片状实变影。只是这个空洞在远端一些。换个角度：肺门侧你是测不到壁的厚度，外壁在哪你不知道，这种我们就纳入到大片实变中空洞。
病例2：虫噬样空洞
这两个空洞有啥区别？
上图 外壁一目了然
上图外壁不明确，因为一侧大片实变
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树芽征
树芽征在哪？
——终末、呼吸性细支气管区域，主要是壁黏膜层炎症——腔内病理性物质充填，当然也会累及到壁的黏膜下各层。
——树芽征——枝小、芽大？
——芽（肺泡管、囊）粗大，枝（终末、呼吸性细支气管）相对细小。但是有前提：进展阶段的是这样的，吸收后期就不是。差异很远，换个角度，结核是反反复复发作形成的结果；过程中有些树芽征会吸收好转的，就是说吸收过程中也有树芽征存在。
补图 吸收期树芽征
这是树芽征吗？为啥考虑树芽征？依据？树芽征的特点是啥？
——1、沿支气管分布。2、在小叶核心区域——距离胸膜有间隙。3、分支状。4、芽大枝小。
你看这些树芽征是不是没有紧贴胸膜，距离胸膜还有肺组织。这就是距离胸膜有间隙。
结核的树芽征有啥特点？只有它增大、融合呈更大的病灶才会与胸膜相连。
伴随征象：空气潴留征、近端支气管壁增厚。因为其为慢性病变，属于肉芽肿性为主，边界偏清。气体潴留，也会反衬其边界更清。如果伴随渗出，边界显得就没那么清楚。树芽征是小气道病变的的主要征象之一。结核的树芽征：边界偏清，但是边界偏清是慢性肉芽肿病变的特点，所有慢性气道炎症都可以这样表现，只是结核多。
换个角度，结核是反反复复发作形成的结果；过程中有些树芽征会吸收好转的
绿箭头：治疗前的树芽征 红箭头：治疗后的树芽征
是不是瘦小了很多？所以我们观察树芽征时：特别是判断病灶是否属于好转阶段时，需要仔细看树芽征的形态、边缘。
一看瘦小、营养不良式的，就要想到好转后的，或NTM的可能，当然，综合分析，不是靠一个树芽征，还有其他病灶，其他检测手段。
南边老师：以前有一种观点树芽征就是活动性的，这一点我们工作中发现不可靠，树芽征也可以是吸收好转的过程中发现。不是初期，多为后期，只是是否还有其他病灶。
再说一下：看树芽征需要连续的图看。等你熟悉了，一目了然。
不熟悉或者很多杂乱的时候就需要追踪其近端与支气管的关系，伴随的空气潴留征、支气管壁是否增厚等。
树芽征有大有小。细小的：多为吸收过程中的表现。粗大、饱满的——进展阶段的。结核杆菌较大，多再小气道就开始发生病变。看树芽征：需要总体、局部综合看。
辅导老师：南边老师
编辑：霍雪柔 刘海玲
审核：清茶
