肺部影像联盟创办六年
病例简介
激烈讨论
秦化君 黑龙江省传染病防治院
双肺多发团片，斑片，结节影，左肺病变内见空洞，结节内见密度减低区，考虑感染性病变，肺克?结核?
张轲大连中医院放射科
中年男性，慢性病程，高血糖，低蛋白、炎性指标稍高，双肺多发结节，斑片影，左肺实变，空洞形成，胸腔积液，病变多形，多样，考虑结核。
刘波 修文县人民医院医院放射科
糖尿病，双肺多发病变，左侧包裹性胸水，考虑结核
姜春雷青岛市立医院放射科
糖尿病人，肉芽肿性炎并坏死空洞，有胸腔积液，首先考虑结核
屈运良，北京清河医院放射科
两肺多发结块，左侧包裹性胸水，慢性病程，糖尿病史，考虑奴卡或TB
杨丽娟 太原西山医院 影像
中年男性，症状道遥，起病隐匿，多饮多尿，浮肿，血糖高，吸烟史，短期体重减轻，多项肿标高，白细胞不高，两肺沿支气管血管束及胸膜下多发肉芽肿结节及实变影，部分合并空洞，考虑结核或者奴卡
白光宇山阴县医院放射科
中年男性，糖尿病史:两肺多发结节、肿块边缘清晰不规则，部分伴空洞，左肺下叶病变空洞见引流支气管，左侧胸腔积液，考虑结核鉴别奴卡
宋明亮莒县中医医院-放射科
中年男性患者，反复咳嗽5年余，阵发性咳嗽夜间较剧，糖尿病，吸烟史。双肺散在结节及大片实变影，可见空洞，左侧胸腔积液。考虑感染性病变，结核可能
姜文强 临洮惠民中西医结合医院
长期咳嗽病史，糖尿病，右肺，右肺上叶尖后段，下叶基底段多发结节，左侧胸腔积液，右肺门肿大，附近支气管堵塞，卫星病灶，多个支气管堵塞炎性肉芽肿可能大，结核?
开封市肺科医院穆功领
肺盟考虑恶，淋巴瘤可能性大，鉴别奴卡，每日巨大空洞，没有免疫缺陷的考虑鳞癌?有考虑口腔菌群感染，鉴别结核。
尹发友 达州红十字医院
中年男性，反复咳嗽5年，阵发性咳嗽，夜间加剧，4月前出现明显的糖尿病症状，血糖和糖化明显增高，服药血糖控制不佳(原来空腹血糖15.79，入院血糖34.34)，双下肢浮肿伴肌肉痉挛，低蛋白血症，糖类抗原增高，NSE增高，白细胞、中性粒不高，超敏C反应蛋白增高，PCT轻微增高。
影像表现：双肺多发的肉芽肿结节伴空洞，左侧胸腔积液肺不张。
临床思路:1、常规来说:糖尿病加肉芽肿结节加胸腔积液，糖类抗原增高，首先考虑结核是应该的，但是有疑问：五年的临床症状，肺内病灶有多形多部位分布特点，却没有多年结核的多态特点，也不好解释下肢浮肿和肌肉痉挛。奴卡需要鉴别。2、糖尿病人，下肢浮肿，肌肉痉挛，如果是糖尿病并发症所致血管问题，应该会累及视网膜及眼底血管，但病人无视物模糊等问题，那加上肺上结节是否血管炎所致GPA改变?需要查P-ANCA、C-ANCA、PR3等血管炎指标。下肢血管彩超了解血管情况及有无血栓。3、这个病人临床表现和影像改变存在淋巴回流障碍的表现(淋巴间质增厚，胸腔积液，下肢浮肿)，是否有淋巴瘤或其他恶性肿瘤累及淋巴系统。至于读片，综合来看，我考虑血管炎(GPA?)或淋巴瘤，来解释这一切病史症状和影像改变。
结果
知识拓展
结核在影像上表现为多灶性、多形态、多钙化性，但还是要从以下几个方面分析，不放过任何细节，从而做出更准确的诊断。对于痰涂片阴性的肺结核无论是活动性还是非活动性者，都只能依靠影像学来判定，所以无论是临床或者影像科室，必须熟练掌握肺结核的影像学特点。
1、看发病部位：
典型的继发性结核位于上叶尖后段且较少延伸到下叶背段的边界不清的实变影。其他肺段也可见高密度影。通常明显的实变周围可见小的、边界不清的高密度影或卫星结节。
2、看气道：
继发性肺结核其病理基础为结核沿小气道播散，累及范围较大，影响到小气道周围、肺腺泡时形成的一种特殊表现。这也是“树芽征”和“支气管爬行征”形成的病理学基础。
3、看淋巴结: 一般纵隔淋巴结小于1cm无特殊意义，大多为慢性炎症所致。继发性肺结核淋巴结增大一般＜2CM，无融合倾向，多发生斑点状钙化、增强呈环形强化。肺部肿瘤淋巴结一般＞2CM，多有融合倾向。
4、看空洞：
结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、内壁较光整、无壁结节；②空洞四周均匀，空洞无偏心改变；③周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等。癌性空洞的特征：①壁厚、内壁欠规则，常见结节；②偏心性空洞；③周围无卫星灶。
5.看增强：
若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。
编辑：侯亚儒
审核：清 茶
