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病例资料
微信群讨论
刘波:
2024-11-15日肺联盟晨读，老年男性，病程一月，发热，炎性指标明显增高，双肺可见多发斑片状、结节状、空洞样密度增高影，部分可见树丫，部分支气管管壁增厚，增强实性部分明显强化，期内可见散在坏死区，分界清晰，肺门、纵膈未见明显肿大淋巴结，考虑感染性病变，奴卡可能大
一切∮随缘:
晨读:双肺多发结节影，部分融合，伴有空洞形成，实验室感染指标增高，考虑奴卡？结核？曲霉？
了:
双肺多发斑片状实变，磨玻璃影，双肺上叶空洞，增强后洞壁明显强化，结合白细胞总数，考虑肺克
宇宙:
两肺多发结节、斑片影，伴空洞，洞内干净， 部分树芽，支气管管壁增厚，考虑奴卡，鉴别曲霉
流心明智:
晨读：男，67，咳嗽、咳痰、气短1月，发热10天，炎性指标明显增高。胸部CT：双肺多发肉芽肿样结节影、斑片影，界清，沿支气管血管束分布，前胸壁优势，大小不一，部分病灶内见空洞；右下肺可见树丫？部分支气管管壁增厚，增强实性部分明显强化，空洞内见凝固性坏死，考虑感染，奴卡？金葡？鉴别GPA、铜绿、曲霉等。
mary:
老年男性，亚急性起病，有发热，白细胞，中性粒，血沉，c反应增高，两肺沿支气管血管束及胸膜下弥漫分布小斑片状实变影，部分实变影内可见空洞及支气管扩张，增强扫描实性部分强化明显，肺透亮度差，结构扭曲，综合考虑支持奴卡鉴别曲霉
藏客:
晨读：老年男性，咳嗽发热月余，炎性指标明显升高，双肺散在结节，空洞，树芽，支气管壁增厚，考虑感染性病变，奴卡可能，鉴别结核。
谌贻荣 贵阳修文百信医院:
老年男性，病程1月加重10天。实验室炎性指标升高明显。
双肺多发实变、结节伴空洞病灶，大部分延支气管走行分布，可见支气管扩张并壁增厚，可见树芽征。整体符合化脓性细菌感染。
诊断：奴卡菌肺炎。鉴别肺克（大片实变病灶无明显重力分布特点），金葡菌肺炎（空洞张力不大，杀白细胞毒素），可排除。TB或NTM或GPA（影像有支持的地方，实验室不支持）。
冰柠雨露:
联盟晨读:双肺多发斑片及结节灶，薄壁空洞内没有液平，洞内外壁相对较光滑，感染指标高，考虑奴卡菌感染
星星:
双肺多发结节 实变空洞影，沿支气管血管束分布，空洞无液平，炎症指标升高，考虑奴卡？金葡？
海广:
晨读：慢加急，发热，白细胞高，坏死+支气管肺炎+肉芽肿。考虑：奴卡>NTM>铜绿
姜文强:
晨读病历～双肺结节，空洞，树芽，肺内原发，亚急性感染，考虑努卡菌可能
徐田田:
考虑细菌感染，首先奴卡菌，需与金葡菌 铜绿 肺克，再其次真菌鉴别
戴珍珠耳环的喵(^･ｪ･^):
晨读支气管血管束分布结节斑片树芽及空洞灶 边界相对较轻，病变整体没那么湿，考虑感染性坏死性肉芽肿病变，奴卡？鉴别NTM
谢加平:
晨读:老年男性，慢性咳嗽咳痰，淋巴细胞低(示机体免疫力弱)，炎症反应值高，影像特点双肺肉芽型小叶肺炎，+空洞，混合新旧病灶，首选奴卡，支气管镜肺泡灌洗检查！
醒梦如二:
老年男性，亚急性病程。
双肺多发斑片样实变、大小不等空洞影，周边淡晕，支气管血管束分布，空洞外壁相对规则，内壁不规则，壁结节，壁强化，低密度坏死灶，见血管影。
慢性感染（奴卡？），GPA？
病例结果
知识拓展
气道侵袭性肺曲霉菌病（Airway-Invasive Pulmonary Aspergillosis, AIPA）是一种由曲霉菌引起的侵袭性肺部感染，常发生在免疫功能低下的患者。
一、发病机制
真菌感染途径：
气道侵袭肺曲霉菌病主要通过吸入空气中的曲霉菌孢子引起。
孢子沉积于支气管上皮，突破黏膜屏障后，菌丝侵入周围组织和血管。
宿主因素：
免疫缺陷：中性粒细胞减少或功能障碍（如化疗、骨髓移植后、长期使用糖皮质激素的患者）。
气道损伤：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、肺结核或机械通气患者。
气道免疫功能异常：免疫屏障被削弱，使得曲霉菌易于定植并侵袭。
组织损伤机制：
曲霉菌的菌丝分泌蛋白酶、毒素，导致气道上皮损伤。
菌丝扩展至支气管周围组织，引发免疫炎症反应。
进一步侵袭血管可导致出血、坏死甚至血栓形成。
二、临床表现
非特异性症状：
咳嗽：通常为干咳，但可伴有痰液排出。
咯血：轻度至中度不等，部分患者以咯血为首发症状。
呼吸困难：主要由于气道阻塞或肺功能下降所致。
发热：尤其在免疫抑制患者中，可能是唯一表现。
严重病例：
病情进展迅速，可能导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
若伴血管侵袭，可出现全身性菌血症或脓毒性休克。
三、影像学表现
胸部CT表现：
支气管壁增厚：特别是在中心性或段支气管，常见气道呈“树芽征”。
气道内充填物：表现为黏液栓塞或菌球，阻塞气道，导致远端肺不张或感染。
周围磨玻璃影：与局部肺组织炎症相关。
气道外浸润：可见支气管周围浸润性阴影，提示菌丝的侵袭性生长。
特异性表现：
空洞形成：由于组织坏死，后期可能形成空洞，内含菌球。
出血性梗死：表现为斑片状高密度影，提示血管侵袭性损害。
与其他类型曲霉菌病鉴别：
与单纯的曲霉菌定植或慢性肺曲霉菌病相比，AIPA进展迅速，影像学上更倾向于侵袭性改变。
四、诊断要点
微生物学检测：气道分泌物或肺泡灌洗液中检测曲霉菌DNA或抗原（如半乳甘露聚糖）。
病理学证实：支气管活检可见曲霉菌菌丝在组织内生长。
五、治疗原则
抗真菌治疗：伏立康唑（Voriconazole）为首选药物。
支持治疗：提高免疫功能（如中性粒细胞恢复）对预后至关重要。
编辑：巫梅娟
审核：许慧良 冯连彩
