【每日晨读】让人纠结难辩的多发胸膜下结节

微信群讨论

刘波 :

2024-10-21肺联盟晨读，中年女性，左侧胸壁多发结节，胸膜内外生长，长轴平行肋间隙，增强病灶内见坏死，实性成分强化，可以考虑的疾病有，1、神经鞘瘤，2、结核球；3、间皮瘤4、转移，5、神经纤维瘤或神经纤维瘤病，6、异位组织（甲状腺、脾脏等）7、血肿；8孤立性纤维瘤。1、神经鞘瘤：神经鞘瘤可发生在任何年龄，多见于20-50岁，无明显性别差异；最常见临床表现:疼痛，局限性或弥漫性疼痛，68%患者出现慢性疼痛;也可出现无症状肿块胸壁神经鞘瘤，沿肋间隙分布；可单发、多发，形态圆形或类圆形，边缘清晰，平扫密度稍低，增强中度强化，易囊变、出血坏死。2、结核球：好发于青壮年，有结核病史；密度不均，中心常见凝固性坏死，增强呈环形强化多伴有胸膜增厚、钙化及胸腔积液。3、间皮瘤：石棉接触史，男性多见；弥漫性胸膜增厚，厚薄不均，伴胸腔积液，局限性胸膜间皮瘤大小不等，均匀强化，偶伴钙化、出血。4、转移瘤：原发病史。5、神经纤维瘤或神经纤维瘤病：强化明显，少见坏死囊变。6、异位组织，甲状腺平扫密度较高，增强明显。7、血肿：外伤或抗凝药使用。8、孤立性纤维瘤，强化明显，病灶小时少见坏死。综述考虑神经鞘瘤可能大。鉴别结核球。

琦遇:

晨读：肺部胸膜下病灶、多发、融合、晕症、病灶整体不规则、内部坏死、不均匀强化 胸膜侵犯、突入胸腔内。考虑方向：感染：TB、奴卡、放线菌、PC？ 恶性：腺癌、SCLC、肉瘤样癌

飞鹰行动 :

晨读病例，中年男性，咳嗽，发热3天，左肺多发结节，斑片状阴影，部分病灶边缘欠清晰，增强病灶有明显强化，内有小圆形不强化区，左侧胸膜广范性增厚，考虑炎性肉芽肿病变，奴卡，PC,结核，鉴别诊断腺癌，WG。

了 :

中年男性，发热，咳嗽，左肺胸膜下肿块影，周围晕征，局部胸膜肥厚，少量胸腔积液，不均匀低度强化，隐球菌？鉴别腺癌

宇宙 :

左肺下叶胸膜下多发结节，边缘模糊，周围索条，邻近胸膜增厚，延迟强化，其内低密度坏死边界清，考虑结核、放线菌，鉴别腺癌

王林 ¹⁸⁷³¹⁶³⁶⁸⁸² :

晨读左肺胸膜下实性结节，边缘模糊平直，强化明显，环形强化，不均匀分布低密度坏死区，考虑结核

玫 :

晨读：左肺多发结节，部分边缘模糊，增强扫描病灶强化，下叶结节病灶内见坏死，考虑感染性病变，隐球菌，鉴别腺癌。

流心明智 :

晨读：男，52，咳嗽2周，发热3天，呼吸困难半天。胸部CT：左肺胸膜下多发团片影，边缘晕症 ，形态不规则，膨隆多，融合趋势， 不均匀强化，内见小片坏死区， 内壁不清，壁结节？邻近胸膜增厚，胸膜受侵犯，部分病灶突入胸腔。考虑炎性肉芽肿，TB？放线菌？鉴别PC、奴卡、淋巴瘤、N源性肿瘤、胸膜间皮瘤、SFT等。

衡妈���� :

左下肺沿胸膜多发实性病灶，伴磨玻璃晕，边缘局部膨隆，密度不均，增强后可见低密度坏死区，坏死边界欠清晰，实性成分中等以上强化，邻近胸膜增厚伴胸膜腔少量积液。另左肺上叶舌段胸膜下实性小结灶。中老年男性，有发热呼吸困难，感染指标不高首先还是考虑感染性病变，隐球菌？鉴别肿瘤性病变，腺癌伴胸膜转移？

放射小白 :

晨读病例首先定位左侧胸壁多发结节，增强呈结节性强化，考虑神经鞘瘤，鉴别SFT、血管源性肿瘤。

良子 :

晨读：左侧胸膜下多发结节，宽基底与胸膜相连，脏层胸膜内外生长，局部边界平直，结节边缘见晕征及软毛刺，渐进性不均匀强化，中年男性，炎性标志物不高，首先考虑隐球菌，其次考虑腺癌，结节与脏层胸膜高度相关，鉴别孤立性纤维瘤

冰柠雨露 :

联盟晨读:左肺下叶结节，边缘没有什么特征性，渐进性强化，内有小片低密度区，边缘较清晰，胸膜增厚并见结节，同样内见边缘清晰的低密度坏死区，肺门及纵隔淋巴结没有增大，临床化验指标都不高，1腺癌伴胸膜转移，2结核？3鳞癌伴胸膜转移

李庆东 :

联盟晨读，中年男性，亚急性起病，发热，左肺胸膜下结节，胸膜局限增厚，增强扫描结节轻中度强化，灶内可见坏死，考虑结核可能性大，鉴别转移

段建民 :

中年男性咳嗽发热 呼吸困难，血象大致正常 肿瘤标记物不高。胸部ct显示，肺部基础尚可，左肺下叶肺内实变影伴周围磨玻璃影贴近胸膜，附近可见少量胸腔积液，胸膜外脂肪间隙略增厚，增强后可见识别内部坏死的低密度影。首先考虑来源于肺内的增殖性改变，炎性改变影响胸膜。首先考虑感染，放线菌可能 机化伴脓肿？鉴别结核或隐球。暂不考虑来源于胸膜或者肺内的肿瘤性病变。

放射小白 :

晨读病例首先定位左侧胸壁多发结节，增强呈结节性强化，考虑神经鞘瘤，鉴别SFT、血管源性肿瘤。

结果

综合分析：

1、病灶整体形态：楔形，沿长轴边缘平直；

2、实变影周围见磨玻璃影；

3、坏死灶边界部分清楚，提示部分区域为不彻底坏死，伴随周围渗出，提示慢性炎症合并急性炎症可能；

综合考虑：慢性炎症急性发作，不除外恶性肿瘤。

知识拓展

  肺炎性肉芽肿是肉芽肿性炎在肺部的特定表现，是一种因多种病因引发的慢性炎性病变，主要由感染性和非感染性因素引起。炎性肉芽肿的形成机制复杂，涉及免疫反应和组织损伤的多种过程。肺炎性肉芽肿的形成是免疫系统对抗原（如病原体或异物）持续应答的结果。

一、肺炎性肉芽肿的主要病因

（1）感染性因素：

①细菌感染：结核分枝杆菌是导致肺部肉芽肿形成的常见细菌，表现为结核性肉芽肿。此外，非结核分枝杆菌、诺卡菌等也可以引起类似的肉芽肿反应。

②真菌感染：如曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌和球孢子菌等真菌感染，均可引发肉芽肿性炎症，尤其在免疫功能低下的患者中较为常见。

③寄生虫感染：某些寄生虫（如包虫、蛔虫）感染可导致局部肉芽肿性反应。

④病毒感染：部分病毒感染可能诱导炎症反应，但病毒直接导致肉芽肿形成较为少见。

（2）非感染性因素：

①自身免疫性疾病：如韦格纳肉芽肿（现称为肉芽肿性多血管炎）和类肉瘤病（结节病），这些疾病引起的肉芽肿与异常免疫反应有关。

②异物反应：吸入或误吸异物（如尘埃、药物颗粒、硅尘等）可刺激肺组织，引发肉芽肿性炎症反应，称为异物性肉芽肿。

③药物反应：一些药物（如某些抗生素、化疗药物等）可引起肺部炎症反应，导致药物性肉芽肿的形成。

④其他：炎性疾病：如克罗恩病等系统性疾病，在肺部也可形成肉芽肿性病变。职业暴露：长期暴露于粉尘（如矽尘、煤尘、铍等）环境中的人群，也可能发展出肉芽肿性病变。

二、炎性肉芽肿的CT鉴别诊断

   炎性肉芽肿的CT影像学表现多样，容易与其他病变混淆，因此需要进行鉴别诊断。以下是几种常见的炎性肉芽肿与其他病变的CT影像学鉴别要点：

（1）结核性肉芽肿 vs 真菌性肉芽肿：

①结核性肉芽肿：多见于肺上叶，常伴随卫星灶和支气管播散，表现为不规则、厚壁空洞，周围可能出现“树芽征”和多发小结节。病程较长的结核病灶常有钙化和纤维化。

②真菌性肉芽肿（如曲霉菌感染）：多见于免疫力低下患者，CT上表现为肺内结节或团块影，常伴空洞形成。空洞内部可能见到“新月征”或真菌球，真菌性病变多分布于病变的空洞内。

（2）肉芽肿性血管炎（如韦格纳肉芽肿） vs 肺癌：

①韦格纳肉芽肿：通常伴有上下呼吸道症状（如鼻腔溃疡、鼻出血），CT表现为多发结节或团块，有时伴空洞形成。还可见胸膜或肺间质增厚，且肺部病灶可以迅速变化。

②肺癌：尤其是肺腺癌、鳞状细胞癌，CT上表现为单个或多个边缘不规则的团块或结节，通常为实性，边缘毛刺多。肺癌的空洞通常壁厚、形状不规则，病灶周围可能有胸膜牵拉或血管增粗。

（3）肺结节病（结节病肉芽肿） vs 感染性肉芽肿：

①肺结节病：CT上典型表现为肺门和纵隔淋巴结的对称性肿大，且有时可见钙化。肺实质表现为沿小叶间隔分布的磨玻璃影或微小结节（通常为斑片状），多见于双肺。

②感染性肉芽肿（如结核、真菌性病变）：多伴随局部炎性反应，表现为单个或多个实变影或结节，病灶周围常有卫星灶及支气管播散性小结节。感染性病变较结节病更易出现空洞和坏死。

（4）类肉瘤病（Langerhans细胞组织细胞增生症） vs 肺炎性肉芽肿：

①类肉瘤病：主要表现为肺上叶分布的小结节、薄壁空洞，进展期可见囊性变和蜂窝样改变。多见于青中年吸烟者，晚期可伴有肺纤维化和气道变形。

②肺炎性肉芽肿：通常表现为单个或少数结节或实变影，边界模糊，有时伴空洞形成，但空洞多较小且壁较厚。炎性肉芽肿常伴有周围磨玻璃影或支气管血管束增厚。

（5）类风湿性肉芽肿性病变 vs 肺脓肿：

①类风湿性肉芽肿：表现为边界清楚的实性结节或小团块，可能出现薄壁空洞。多见于类风湿关节炎患者，病灶变化缓慢。

②肺脓肿：典型表现为厚壁空洞，空洞内部可有液气平面，边缘不规则，周围肺组织多有实变或磨玻璃影。病变常伴有急性感染症状，如发热、咳痰等。

（6）结节型肺泡蛋白沉积症 vs 肺转移性结节：

①肺泡蛋白沉积症：常见于肺部的大片磨玻璃影或实变影，有时类似于实性结节，但病灶内可以看到“支气管气像”。

②转移性结节：多发结节性转移常分布于双肺，边界清晰，通常没有空洞或坏死，且病灶大小不等，符合血行播散模式。

（7）肺炎性肉芽肿vs神经鞘瘤

①炎性肉芽肿：通常位于肺实质内，可表现为单发或多发结节、团块，或呈支气管周围分布。炎性肉芽肿可涉及不同的肺叶或区域，且多伴随炎症反应。边缘可以不规则，常伴“毛刺”或“短刺”样影，且周围可能出现卫星灶（反映局部炎症扩散）。内部可以伴有坏死或空洞形成，空洞壁较厚且形态不规则，可能显示坏死液化区。炎性病灶还可表现为磨玻璃影或实变影，反映急性炎症反应。患者可能有感染病史（如结核、真菌感染等），或免疫低下病史。炎性肉芽肿患者常有咳嗽、发热等症状。  

②神经鞘瘤：多见于胸膜旁或纵隔区域（尤其是后纵隔），与神经走行一致，通常在靠近脊柱的部位出现。肺内较少见到神经鞘瘤病灶。边缘多为光滑或圆形，边界较清晰，通常没有毛刺和卫星灶。这种光滑边缘是良性肿瘤的一个特点。通常为实性肿块，不易形成空洞，也很少发生坏死。神经鞘瘤内部密度均匀，偶尔会出现囊变或钙化，但不伴磨玻璃影或实变影。大多为偶然发现，患者常无明显症状，或者在肿瘤较大时可能出现胸痛、呼吸困难或压迫症状。神经鞘瘤一般无感染相关症状。

END