【黄勇专题讲座】黄老师经验分享之—GGO伴胸膜凹陷，锁定肺癌

大青山 22:08

中年女性，干咳20天。炎症指标都正常。CEA高一点。

病例来源：山东毓璜顶医院呼吸科  于鹏飞

小鱼 22:08

这个腺癌吧，边界清，胸膜牵拉明显

奋斗者足迹 22:11

内部支气管走行变僵硬了，应该考虑肺腺癌了吧

良孑 22:11

GGO边界清，有分叶，内有僵直的充气支气管，外围小叶间隔增厚，(癌性淋巴管炎)恶性征象较多。矢状位上胸膜有牵拉，支持腺癌

大青山 22:12

我也是考虑腺，做了次气管镜，TBLB盲检的，没有找到肿瘤细胞。再做次经皮穿刺打算。

南边 22:12

就一次吗，有没有复查的？

大青山 22:12

打算明天复查

南边 22:12

多久了？

大青山 22:13

这个片子拍了也就五天的时间

南边 22:13

五天复查早了一点，再等五天再复查看看

大青山 22:14

好的。那先经皮穿刺一次吧，家属比较着急

大青山 22:14

潘老师倾向腺可能性大吗？

南边 22:14

哦，穿刺，就要定位

南边 22:15

自然相当于复查

致远 22:15

支持腺癌

大青山 22:15

就是担心这种GGO为主的病变，穿刺的阳性率也会受影响

南边 22:15

我说一下我的顾虑

南边 22:16

考虑腺癌的依据：

MGGO，浅分叶，胸膜凹陷，含气支气管

南边 22:16

南边 22:17

按理比较典型

南边 22:17

我说一下迷惑

南边 22:18

大家见过这样的吗？周围一圈环，类似于反晕征

南边 22:18

南边 22:20

支气管好像朝外狭窄不明显，反而有点扩张

南边 22:20

南边 22:21

我觉得恶性的依据很多，但是有迷惑，还是慎重一些

南边 22:21

这个环我们假设中央的高密度没有，就是反晕征的特点

南边 22:22

多少岁？

大青山 22:22

40岁，女性，既往体健

南边 22:22

还有就是觉得大了一些

南边 22:22

安全第一吧

南边 22:22

上次体检啥时候？

看看有没有照片？

我觉得还是慎重一些

大青山 22:23

大概是两年前，不知道有没有资料了。我明天去落实一下

小鱼 22:23

南大老师，为什么肿瘤远端支气管不会扩张呢

南边 22:24

一般腺癌的挤压、侵犯，变窄的多，淋巴瘤可以扩张

南边 22:24

淋巴瘤主要是神经的原因

小鱼 22:24

一般粘液腺癌不是会引起支气管不规则狭窄吗

南边 22:24

会

狭窄的多，增宽的少

黄勇 22:25

我考虑腺癌

大青山 22:25

看胸膜牵拉的特别厉害，炎性的可以这么明显吗？

南边 22:25

我是觉得存有疑惑就别下死

大青山 22:25

嗯

黄勇 22:25

穿刺阳性率高，但我一般不主张穿刺，基本都手术了，在我们医院

大青山 22:26

奥，胸外科也是打算直接给做，家里有顾虑。谢谢黄老师[微笑]

南边 22:27

黄主任，这样的边缘比例高吗

南边 22:27

总体是恶性特点很多

黄勇 22:27

还可以吧，我这里应该不少

内支气管扩张的也不少见

南边 22:27

我很少见到这样的环

黄勇 22:28

我需要时间找

南边 22:28

好

水 22:28

感觉太大的毛玻璃……小腺癌的理论分析好像有点缺憾……

好像有点不适用……见过几例类似的……最后不是腺癌……

大青山 22:28

@张小裔河南理工大学一附院呼吸科 同感[呲牙]

于老师反馈结果：术后病理浸润性腺癌

黄勇 22:30

黄勇 22:30

（右肺上叶）浸润性中分化腺癌，肿瘤呈腺泡状、贴壁型、乳头状生长方式生长。侵犯脏层胸膜。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：“2 4组”（0/5）、“7组”（0/3）、“11组”（0/2）。

黄勇 22:30

南边 22:30

[强]

黄勇 22:31

我还见过很大的纯GGO

黄勇 22:32

黄勇 22:32

这个不大，但边缘相当清晰

黄勇 22:32

黄勇 22:33

这个病理记不太清晰了，好像是浸润性腺癌，也是手术的，讲幻灯的时候，直接讲病理，结果现在记不清了

doctor 22:34

黄勇 22:34

我诊断GGO伴胸膜凹陷，锁定肺癌几乎没有疑问

Robust 22:34

病理成分不同

黄勇 22:35

我找找支气管扩张的肺癌，看看能不能找到，遇到的很多，不知标识了没有

黄勇 22:37

黄勇 22:37

左肺下叶）浸润性中分化腺癌，邻近脏层胸膜。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（0/4）、“9组”（0/1）、“11组”（1/5）。

黄勇 22:38

黄勇 22:39

黄勇 22:41

（左肺上叶）浸润性腺癌，腺泡型，未侵犯脏层胸膜。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（0/5）、“5组”（0/2）、“7组”（0/3）、“10组”（0/4）、“11组”（0/3）。

黄勇 22:41

黄勇 22:42

这一例当时在诊断时科内有争论，到PET找到我，我果断的建议手术

没有抗炎

南边 22:44

黄老师分析一下

小鱼 22:44

是啊，这个有点难

黄勇 22:44

我再回去看看

南边 22:45

黄老师这个病例有些特异，大家仔细看看

南边 22:46

左侧是不是有水平裂？

黄勇 22:47

黄勇 22:51

我的观点是，对于边缘清晰的肿物，无论是磨玻璃，还是实性，必须高度警惕肺癌的可能，虽然不是100%，但是占绝大多数

黄勇 22:52

对于病灶内的支气管，我觉得应该具体分析

分挤压、侵犯和牵拉两种类型

黄勇 22:53

部分腺癌表现为收缩力很强，这样的腺癌表现为胸膜凹陷、毛刺，并牵拉肿瘤内部的支气管扩张

所以支气管扩张是可以理解的

黄勇 22:53

黄勇 22:54

斜裂收缩显著

小米周 22:54

一般是早期腺癌才会支扩？

因为早期腺癌收缩力强，破坏力弱？

南边 22:54

哦，有收获，我一直以为扩张多见于淋巴瘤

黄勇 22:54

黄勇 22:55

这一层的胸膜凹陷凸显其收缩力

黄勇 22:55

支气管扩张在纯的磨玻璃密度肺癌，常提示至少为微浸润腺癌

黄勇 22:55

我找找我的PPT

黄勇 22:56

黄勇 22:57

因为原位腺癌的收缩力很弱，所以很少牵拉支气管导致其扩张

黄勇 22:58

而对于浸润性腺癌，支气管充气征和扩张常提示病变分化良好，提示预后好

因为如果腺癌的恶性程度低，对支气管的破坏有限，所以允许支气管从中间穿行

如果恶性程度高，直接把支气管吃掉了，表现为支气管截断征

小米周 22:59

懂了，浸润性腺癌的早期判断

分化程度判断

小米周 23:00

小米周 23:00

那这个是支气管扩张还是支气管截断？

黄勇 23:01

支气管充气征

黄勇 23:01

黄勇 23:02

这一组小于3cm的肺癌，平均随诊了3年左右，死亡的9例无一例伴有支气管充气征

刘宏炜 23:02

@黄勇山东肿瘤医院影像科 是不是可以理解为癌细胞增殖的速度不同，速度不快的牵拉为主，后期长的速度快了，细胞疯长，就把支气管吃掉了

黄勇 23:02

@刘宏炜上海奉贤呼吸科 可以吧

炜 23:03

以牵拉支气管为主的腺癌跟慢性炎症如何鉴别？

黄勇 23:03

弥漫浸润性粘液腺癌，内部的支气管扩张可以有，但一般不会很显著。因为粘液腺癌的收缩力弱

因此，一般在实变的肺内看到显著扩张的支气管，以肺窗为准，一般要把粘液腺癌向后放放

Robust 23:04

黄老师，哪一病理类型收缩力最强，有大概的排序么？

黄勇 23:05

常见的肺癌，腺癌收缩力最强，鳞癌次之，小细胞癌最差

Robust 23:05

我是指腺癌里面

Robust 23:05

腺泡型最强？

黄勇 23:06

腺癌我没有做过专门的研究，粘液腺癌差，低分化腺癌（实体为主型）差

因为实体为主型的腺癌毛刺和胸膜凹陷，显著低于中分化腺癌（腺泡状及乳头状）

黄勇 23:07

黄勇 23:07

从胸膜凹陷的比例上，可以看出不同病理类型的肺癌收缩力不同

黄勇 23:08

黄勇 23:09

而这个表现为强烈收缩力的征象也是腺癌最多

俊豪 23:09

我这里有一例，支持一下黄老师

俊豪 23:10

俊豪 23:11

还有一例，以前大家看过

黄勇 23:11

上个周末给肿瘤医生将进展期肺癌的精准影像诊断，把几家著名省级医院的肿瘤医生讲呆了，其实就是病理和影像的结合，得益于王兆宇老师

俊豪 23:11

黄勇 23:13

俊豪老师的病理也提示，GGO 胸膜凹陷，诊断肺癌极少错误

Robust 23:11

@黄勇山东肿瘤医院影像科 淋巴瘤的收缩力如何？

黄勇 23:12

淋巴瘤收缩力差

小鱼 23:13

默默学习，总能学到好多绝招

黄勇 23:13

看一例经典的

黄勇 23:14

南边 23:14

这个我以前总结过：边界清楚GGO，分叶，胸膜凹陷

俊豪 23:14

这个观点黄老师以前说过，我验证非常成功。[憨笑][憨笑]

黄勇 23:14

对，就是这一例

黄勇 23:15

同事到美国访问一年，出国前给母亲查体，如上图

黄勇 23:15

走了4-5家省级医院，找的都是高手，但众说纷纭

黄勇 23:16

有的肯定不是肺癌，只有一个专家肯定

俊豪 23:16

黄勇 23:16

其实，这个医生现在也在我们群中

黄勇 23:17

很多疑难病例，用这一点可以解决，我觉得

Robust 23:19

@黄勇山东肿瘤医院影像科 再问个问题

常规手术之前需要做个pet么，还是直接开？

黄勇 23:20

定性PET几乎没有意义

对于磨玻璃密度灶，如果PET不摄取或略高摄取，一般提示癌

如果摄取较高，GGO，则几乎可以肯定是肺癌。和实性的不同

Robust 23:20

排转移

排淋巴结等转移，有没有意义

黄勇 23:21

对于看淋巴结，PET是目前最好的影像手段

PET的优势在于分期

黄勇 23:22

看一个PET？

奋斗者足迹 23:22

好啊

黄勇 23:23

黄勇 23:23

胸膜及叶间胸膜多发结节，外院的厚层几乎看不到钙化

黄勇 23:23

黄勇 23:23

1mm层厚的PET自带CT

黄勇 23:24

钙化显著

黄勇 23:24

黄勇 23:24

右侧胸膜底部的胸膜增厚，但没有很大的结节

但摄取如此高，胸膜转移肯定不是，只有结核才这样

黄勇 23:25

黄勇 23:26

这个胸膜小结节摄取也太高，反倒不符合肺癌

符合结核

黄勇 23:26

对于一个优秀的PET医生，必须有扎实的影像底子，不能只看代谢

黄勇 23:28

所以我现在搞肺癌，干过9年普放，多年CT，又搞PET，还跟着王老师学了病理[呲牙]

LADENG 23:19

@黄勇山东肿瘤医院影像科 师兄，你看看下图

LADENG 23:19

LADENG 23:19

我随访的一个

黄勇 23:28

陶老师的这个，我感觉不像肺癌，看这一层

至少是有疑问的

黄勇 23:29

陶老师，结果是什么？

LADENG 23:30

2个月复查，晕消失，病灶似乎小了点，片未照

黄勇 23:30

嗯，为什么不是呢/

黄勇 23:31

我是这样诊断的

混合性磨玻璃密度肺癌，实性成分代表着其侵袭成分

腺癌的侵袭性导致其形态不规则，而像是霉菌等的晕征，内部的实性成分是规则的

黄勇 23:32

南大 23:33

[强]

黄勇 23:33

上面清晰的是霉菌，下边不规则实性的是两个腺癌

黄勇 23:33

黄勇 23:34

这个是我遇到的曲霉菌，实性成分边缘清晰

LADENG 23:34

腺的GGO都是侵袭吗？

黄勇 23:35

腺癌的GGO代表贴壁生长

黄勇 23:34

黄勇 23:35

霉菌的实性成分形态规则，边缘清晰

黄勇 23:36

我的东西都是自己胡乱看出来的，和书上写的不太一样

也可能对，也可能会有所出入

仅供大家参考

黄勇 23:39

@韶关曲江区医院 潘军平 南大看的那个确实是存在的左侧水平裂[强]

南边 23:40

黄主任的经验很实用的，超牛

俊豪 23:43

潘帅是涓涓溪流润物无声，大家在不知不觉中增强基础功力。
黄老师每次出场都是石破天惊，令我们收获满满。
黄潘组合，艳压群芳！

黄勇 23:43

以前我在CT的时候，看的片子多，经常能摸索出新的东西。我现在在PET，看的少了。不过我也更平和，能学多少是多少，顺其自然

俊豪 23:44

黄老师这是功到自然成！[玫瑰][玫瑰][强]

郭建伟 23:45

对疾病的理解更进一步

黄勇 23:46

我和南大一样，都是草根

俊豪 23:47

草根就是深埋大地吸取营养，
然后滋养我们这些草芽儿。

俊豪 23:47

真正的高手在民间

刘宏炜 23:54

群里高手云集 既有各大门派掌门，也有世外高人，但有一个共同点，就是对于“武学”探索 孜孜不倦！