【每日晨读】病理也迷茫的肿块

文摘 2025-01-02 00:01 广东

每日晨读

新年快乐

美好祝福送给你

元旦快乐

01 病例资料

02 精彩发言

秦化君:

晨读老年男性，慢阻肺背景及陈旧胸膜炎，右肺上叶团块及斑片，密度不均，强化较高并有延迟。考虑感染性病变，结核？努卡？肿瘤待排。

谌贻荣贵阳修文百信医院:

右侧胸廓塌陷，胸膜广泛增厚并钙化，提示原有结核胸膜炎。老年男性，吸烟多年，双肺COPD背景，右肺肿块密度不均，增强几乎不强化。诊断：结核，鉴别结核基础上合并鳞癌、大B细胞淋巴瘤。

stone:

慢阻肺、肺气肿基础，病灶跨水平叶裂，增强有低密度坏死区，胸膜受侵，加吸烟史，(结合南大分析，炎性病变放后)。考虑:肉瘤样癌>鳞癌>炎性肉芽肿等(跨叶，肿瘤多见)。

谢加平:

老年男性，肺气肿背景，右侧胸膜增厚钙化，右肺上叶后段大肿块，边界清楚，膨胀生长，后段支气管阻断，密度不均匀，大片坏死，肿块内未见血管影(提示破坏力强)，右肺门及隆突下淋巴结肿大，长期吸烟史，恶性，三件套(首选肺鳞癌，小细胞Ca，肺肉瘤样Ca)，经皮肺穿刺活检。

姜文强:

老年男性，右肺上叶占位，坏死，外周钙化，7组淋巴结形态不规则，侵袭性，支持恶性，长期吸烟，肺气肿，鳞癌？

摘星空竹子:

考虑鳞癌或腺癌，鉴别结核。

不吝慷慨:

有结核背景，右上肺肿块首先考虑肺癌，腺癌或鳞癌，鉴别结核。

周宇元-九江学院附属医院影像科:

鳞癌，肉瘤样癌。

琦遇:

晨读：腺癌＞肉瘤样癌＞恶性间皮瘤＞TB＞奴卡。

张小林:

鳞癌，腺癌，鉴别诊断结核。

藏客:

晨读：老年男性，肺气肿背景，右上肺胸膜下占位病变，边缘膨隆，内见坏死，胸膜侵犯，不均匀强化，考虑恶性，鳞癌、腺癌可能。

mary:

联盟晨读，老年男性，吸烟史，两肺copd背景，陈旧结核，陈旧胸膜炎，右肺上叶近胸膜下肿块影，边缘清晰，增强扫描坏死边缘不清晰，胸膜下栽赃，考虑肺癌，鳞癌可能性大。

许慧良:

老年男性患者，肺气肿背景，咳嗽、咳痰伴有气喘10余天，长期吸烟史，白细胞增高，胸部CT：右肺上叶及下叶多发斑片结节影，伴有明显钙化，右肺下叶背段实变结节影有空洞形成，周边有散在结节影，右肺上叶团片影内有低密度坏死，呈不均匀强化，考虑二元论，肺鳞癌伴有结核，鉴别真菌感染性病变。

宇宙:

右肺上叶胸膜下不规则肿块，边界清，分叶，胸膜侵犯，不均匀强化，坏死边界不清，考虑腺癌>鳞癌肉瘤样癌。

梦妮6-1:

联盟晨读，老年男性，两肺copd背景，陈旧胸膜炎，右肺上叶近胸膜下肿块影，边缘清晰，气管无牵拉，增强扫描有坏死，考虑感染性病变，结核？

枷黎:

晨读老年男性，吸烟40包年。影像表现右肺上叶胸膜下区肿块影，中心点位于肺内，侵犯胸壁，考虑肺内来源恶性病变，增强扫描内见大面积迷糊坏死，考虑恶性病变可能性大，鳞癌肉瘤样癌。

鑫鑫:

每日考虑腺癌可能性大，腔外生长，肺门瘢痕癌可能性大，鉴别淋巴瘤？

03 病理结果

04 南边老师分析

右侧胸廓缩小，索条影明显，肺气肿明显；支气管推压、堵塞。

宽基底与胸膜相连，部分区域还是角度较小。

要考虑肺内胸膜下起源。

对比一下差异。

看密度差，提示实性部分强化还是有的。

可惜平扫的没有看到测量值，二者的边缘膨隆不一样。

内部坏死边界不清

还是支持恶性，结核、慢阻肺是基础病变。

05 知识拓展

肺鳞癌临床影像病理的概述

一、肺鳞癌基本概况

鳞癌占肺原发性恶性肿瘤30%左右，起源于支气管黏膜，病因主要与吸烟有关，可能超过95%的肺鳞癌患者是长期吸烟者。男性比例高，老年人患肺鳞癌多。

（一）诊断现状

1、肺鳞癌早期缺乏特异性症状

2、对早期肺鳞癌的认识普遍不足

（二）如何提高肺鳞癌诊断率？CT重点看什么？

1、早期的阻塞性改变

2、支气管壁的局部增厚

3、沿支气管走行的梭形结节

4、中央型病变确诊依靠支气管镜检查，以及病理活检和刷检

二、肺鳞癌的常见CT形态

1、靠近肺门的实性肿块、边缘膨隆、支气管截断和粘液栓以及沿支气管生长。

2、早期肺鳞癌表现为支气管结节

3、中央型肺鳞癌会引起阻塞性改变，早期表现为比较散的“花花草草”。周围型肺鳞癌阻塞性改变非常不明显。

三、肺鳞癌外周侧坏死影像表现与机理

（一）肺鳞癌外周侧坏死影像表现

1、外周侧坏死现象常见

2、外周侧坏死的外壁常常很薄

3、阻塞性肺不张区的支气管常见黏液栓

4、阻塞性肺炎区有腺泡结节

5、远侧肿瘤坏死区薄壁与阻塞性肺不张区有界限

6、周围侧坏死密度接近水，边界清楚，常见分隔，湖泊样坏死

7、坏死过程从不完全坏死发展到彻底坏死

8、大片坏死液化常见，坏死区出血很少

9、中央区肿瘤坏死区少而小，内部血管破坏明显

10、如果肿块较大，周围部坏死多

（二）肺鳞癌外周侧坏死机理

1、肿瘤从中央支气管逐渐发展到周围支气管和周围肺组织的原因

2、扩展过程推测

3、感染在坏死区形成中的作用

4、周围区的血管

四、肺鳞癌的病理机制

（一）起源与部位

1、肺鳞癌起源于支气管，所以又称支气管肺鳞癌。肺鳞癌是黏膜上皮性肿瘤。

2、原位肺鳞癌：肿瘤组织完全是在支气管内，未突破黏膜的基底膜。

3、浸润性肺鳞癌：鳞癌组织内出现局部肿瘤细胞的梭形变，并出现毛细血管，使得肿瘤生长得到血供养分。

（二）肺鳞癌发展的组织学过程

1、支气管柱状上皮鳞化

2、鳞化基础上的异型增生

3、支气管黏膜原位鳞癌

4、向支气管壁浸润

5、浸润到支气管外的肺组织

6、转移扩散

（三）肺鳞癌的病理形态及亚型

1、大体：首先区分癌巢与阻塞性肺炎、阻塞性肺不张

2、肺鳞癌分3个病理亚型（2015年WHO肺肿瘤分类）

（1）角化型肺鳞癌

（2）非角化型肺鳞癌

（3）基底细胞样肺鳞癌

注意：三者的细胞形态有差别，但是三者常常混合存在，没有明显及明确的类型界限。

（四）肺鳞癌的病理形态

1、肺鳞癌，呈乳头状生长

2、肺鳞癌初期在支气管黏膜上扩展较明显，在原位生长，沿支气管黏膜面生长，这是早期的扩展方式

（五）肺鳞癌发展方式之延伸扩展

1、支气管腔内肿瘤组织，沿着导管长到腺体的部位，长成鳞癌癌巢，然后突破基底膜，向周围扩散

2、肺鳞癌从柱状上皮下面的空隙潜行钻过去，把上皮顶起来，再把纤毛柱状上皮糜烂掉，最后完全替代

肺鳞癌延伸扩展的小结：

1、同层面扩展比较早

2、弱点突破，哪里有空隙就往哪里钻

3、原有结缔组织阻挡明显

肺鳞癌的特点分析

一、肺鳞癌的最大特点——破坏力与坏死

（一）肺鳞癌的破坏力特点

1、肺鳞癌的巢团状生长，具有明显的挤压效果

2、肺鳞癌本身生长中，对自身组织的破坏容易造成大量的坏死，大片的坏死一般是由小的坏死融合而成，坏死区边缘凹凸明显，形成许多壁结节。

肺鳞癌的这种壁结节并非单指空洞形成之后的结节，在坏死区凸入或残存的肿瘤组织也属于壁结节。这点与结核、隐球菌的坏死区形态有明显不同。

（二）肺鳞癌的坏死特点

1、坏死比较彻底，边界不规则，与肿瘤组织界限清楚（湖泊样）

2、坏死为多灶性

3、破坏力强

4、支气管的破坏主要是肿瘤生长浸润黏膜、腺体导管以及一些软组织，软骨不易被破坏，但可出现钙化

（三）影像特点

1、坏死明显，范围大、多

2、肺鳞癌坏死区形态呈“湖泊样”，坏死区与癌区界限比较清楚

3、病理原因：巢团状生长，中央部血供不足，挤压破坏肺血管

4、壁结节多

5、空洞位于远侧

6、周围侧坏死壁常很薄

（四）坏死灶的鉴别诊断

1、与炎性病变的鉴别：

（1）结核：整片、均匀薄壁、肺门侧空洞、支气管引流、缺乏壁结节

（2）脓肿：圆形、边缘整齐、三层结构、壁上一般无坏死

（3）隐球菌：常为多发结节，单个中央坏死灶，坏死不多见

2、与低分化肺腺癌鉴别：

坏死灶常单个，不规则，不彻底，界限不清

二、肺鳞癌肿块的边缘

（一）边缘一：圆钝肿块及阻塞性改变

1、肿瘤巢团以小团的方式进入周围肺泡，呈各向同性生长，导致边缘圆钝

2、内部结构破坏较重，边缘结构缺乏支撑

3、纤维化相对腺癌较轻，坏死较重，内部收缩力偏弱，不太会有收缩引起的形态改变

4、肿瘤组织凸出支气管向外生长

5、肿瘤膨胀生长更明显

（二）边缘二：肺气肿影响形态

肺气肿背景，常提示病人吸烟很久。受肺气肿影响，肺鳞癌肿瘤组织很难长入肺气肿大泡内，形态常不规则

（三）边缘三：模糊带

模糊带厚度为1-3mm，越靠近肿瘤密度越高，模糊带不位于肿瘤远侧，内部有肿瘤坏死物碎片及吞噬细胞反应，这是肿瘤内部坏死物的外溢引起的，不能用阻塞性改变解释

三、支气管鳞癌相关的病理影像特征

1、中央型：局部支气管壁增厚，支气管狭窄至截断，远端阻塞性改变

2、周围型：小支气管阻塞截断，在支气管方向索条状生长或形成椭圆形肿块或结节

3、周围中央型：介于周围区与中央区之间的稍大肿块，初始点难辨

4、支气管相关病理检查的注意点：支气管镜活检、大体组织、穿刺活检

5、支气管相关特征——阻塞性改变

四、肺鳞癌特殊表现——囊腔型肺鳞癌

囊腔型肺鳞癌与囊腔型肺腺癌的区别

1、囊腔型肺鳞癌少见，占肺鳞癌的1%-2%,而囊腔型肺腺癌常见

2、肺鳞癌的囊腔常为单个，较大，肺腺癌的囊泡实际上有多个

3、肺鳞癌的囊壁硬实，而肺腺癌的囊壁较软

4、肺鳞癌的囊壁周围没有附壁生长的磨玻璃密度，而肺腺癌囊腔形成的机制是基于附壁生长成分内的肺泡壁断裂

5、肺鳞癌的囊壁一侧有结节或肿块，为囊壁局部生长较快所致

五、如何提高肺鳞癌的早期诊断

1、大中支气管的肺鳞癌，多依靠支气管镜检查及活检确诊。CT注意观察早期支气管狭窄、截断，周围梭形结节以及类似血管断面的稍膨大结节

2、强调吸烟者的CT筛查，大中支气管的管壁超过1mm的增厚往往有问题

3、影像诊断最好能亚专业化分工

4、尽可能对比旧片

引用《肺结节与肿瘤病理影像学》

【联盟讲堂】许林老师 2024年12月26日（周四）晚8时《窥探超早期肺鳞癌影像表现》

【海玲病例专栏】强化对支气管的细微观察，提高对早期肺鳞癌的检出！

【王兆宇专栏】病理影像对照---肺鳞癌

编辑：龚子龙

审校：李伟清茶

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