【麻海新知】心胸血管麻醉2024年亮点精选

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)项目已被证明可以改善许多外科亚专业患者的预后。心脏外科患者及其围手术期的复杂性大大增加了对这一患者群体应用加速康复医疗模式的愿望。心脏手术患者术前流程和优化的一个重要组成部分是预康复。关于心脏手术患者预康复的知识和经验都特别有限，但随着心脏手术人群年龄的增加，复杂性和脆弱性增加，预康复计划的应用可以使这些患者受益。

1. 预康复在心脏手术患者中的作用

术前和术后的优化属于麻醉科医师作为围手术期医师的职责范围，但责任扩大的同时也面临着自身在这些领域作用的挑战，不同手术类型的优化方案可能不同。

心脏手术患者年龄大、风险高，常伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺病等多重合并症。预康复干预措施包括改善营养、心理支持、运动、戒烟、改善呼吸功能、药物优化等，旨在让患者更适合大手术，促进恢复和改善结局，另外还可以缩短住院时间、降低成本。不过，心脏手术的预康复研究较少，原因可能是担心增加运动相关不良事件，且心脏患者自身可能存在阻碍运动方案执行的情况。而接受心脏手术的选择性患者的预康复(prehabilitation in elective patients undergoing cardiac surgery, PrEPS)试验则希望解决这些问题，该单中心随机对照前瞻性研究评估运动和吸气肌训练对体力、生活质量、虚弱及术后结局和恢复的影响，吸气肌训练可减少术后肺部并发症。患者被分至标准护理组或监督心脏运动课程组，进行高强度吸气肌训练和家庭运动。主要目标是通过 6 分钟步行测试评估试验对术前功能性运动能力的影响，次要目标是观察生活质量和呼吸功能等结果，第三目标是观察 12 周后的并发症、住院时间和生活质量。共纳入 180 例患者，排除有心脏预康复禁忌证者。结果显示干预组术前运动能力无显著改善，但肌肉减少患者有改善，术后呼吸肌功能持续数周改善，标准组不良事件发生率较高。该试验虽有局限性，但却是首个将运动和呼吸肌训练结合的试验，未来方向可能包括营养、合并症优化和心理咨询。

此外，还对 PrEPS 试验的 24 例参与者(包括16例男性患者和8例工作人员)进行了定性亚研究，发现非量化干预措施的优点，如减少对运动和干预的恐惧、提高恢复动力和员工敬业度。然而，受试者一致认为，当手术等待时间延长到干预时间之后，其中一些好处会被手术等待时间过长而削弱。

2. 心脏手术后的加速康复

ERAS心脏学会于2019年发布了有史以来第一个心脏手术加速康复计划的专家共识建议。该学会的既定任务是制定循证专家共识声明，促进最佳康复实践，其最终目标是为医院提供指导，以制定当地协议和持续的质量改进过程，在减少术后并发症和手术后成本的同时，提供更好的患者照护。为了整合当代临床数据和围手术期管理策略，由国际专家(即心脏外科医师、麻醉科医师、重症医师和联合护士)多学科合作的更新版ERAS心脏学会共识声明于2024发表。其中有几个与心胸麻醉科医师特别相关的关键主题。

该共识声明的早期即有专家组强调，心脏手术加速康复计划的实施和维持需要建立一个多学科团队(multidisciplinary team，MDT)，作为心脏团队模式的延伸，其中包括一位专门的协调员。MDT的推荐成员包括心脏外科医师、心脏内科医师、麻醉科医师、重症监护医师、灌注师、心脏康复专家、护士、联合保健专业人员、药剂师和营养师。由于对变革的抵制和沟通不畅被认为是成功实施ERAS项目的障碍，因此有效的MDT有助于通过项目愿景的沟通获得重要利益相关者的支持。此外，MDT促进与所有心脏外科团队成员的持续合作，这对于成功实施ERAS所需的文化转变至关重要。本建议的证据质量被评估为中等。

2024共识声明中提到了几项与心胸麻醉科医师有显著相关性的术中措施。如下表所示：

在美国，每年有超过37万例CABG手术。尽管风险概况总体呈上升趋势，但总体发病率和死亡率有所下降。确定额外的危险因素对于进一步改善这些结果非常重要。以下3项研究回顾性分析了胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons，STS)成人心脏外科数据库中接受体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下择期单纯CABG的患者，评估手术死亡率(定义为手术后30天内或出院前死亡)。这些研究探讨了导致手术死亡率的患者因素，特别是贫血、女性性别，以及其他手术死亡率的潜在因素。

1.STS国家数据库中贫血、输血和CABG结果分析

Hosseini等探讨了术前贫血患者的临床和手术特点，以及术前贫血和红细胞(red blood cell, RBC)输注与CABG手术结局的关系。他们对2019年STS成人心脏外科数据库中使用CPB接受择期单纯CABG的患者进行回顾性分析。手术死亡率被定义为手术后30天内或出院前的死亡。评估术前贫血相关的术中RBC输注对结局的影响。25%的患者存在术前贫血，其平均基线血红蛋白水平为11.6g/dl，而非贫血患者的平均基线血红蛋白水平为14.4 g/dl。贫血在女性中更为普遍(32%vs23%)。术前贫血患者更可能接受术中RBC输注(34% vs 8%)和术后RBC输注(38% vs 16%)。术前贫血与手术死亡风险增加相关(OR，1.27; 99.5% CI，1.00～1.61;P=0.47)，其中术中RBC输注介导的占76.8%。术前贫血还与术后透析风险增加、重症监护病房(ICU) 时长延长和住院时长延长相关，术中RBC输注分别介导了34.9%、99.9%和76.7%。

LaPar等进行的一项研究分析了33,411例患者接受初次单纯CABG，平均血细胞比容为38.855%， 发现RBC输注与较高的术后死亡率(OR, 4.3; P＜0.0001)、肾衰竭发生率(OR, 6.3；P＜0.0001)和卒中发生率(OR, 2.4;P＜0.001)相关。两项研究都表明了尽量减少RBC输血的重要性，但目前尚不清楚基线术前贫血患者如何耐受不输血的手术，特别是在围手术期血液稀释的情况下。Hosseini等建议术前治疗贫血或规范RBC输注指征是潜在的研究领域。Kloeser等人提出了一种术前诊断贫血的方法，并建议在适当的情况下，有针对性地补充铁、促红细胞生成剂、维生素B12或叶酸。

2. 2011年至2020年美国接受CABG手术的女性患者的手术结局

在美国，每年有超过37万例CABG手术，其中女性约占25%。与男性相比，接受手术的女性年龄更大，合并症的患病率更高，而且急诊手术概率高。此外，尽管CABG手术的结局在过去几十年中有所改善，但女性的手术死亡率更高，术后不良后果的风险也增加；即使根据基线危险因素的差异进行调整，这些差异仍然存在。

为了评估现代趋势，Gaudino等人通过对2011年至2020年接受上述手术的STS成人心脏手术患者的回顾性分析，评估了接受单纯CABG手术的女性的预后。手术死亡率定义为手术后30天内或出院前死亡。次要结局评估了发病率和死亡率的综合指标，包括手术死亡率、卒中、肾衰竭、再手术、感染、延长机械通气时间和住院时间延长。2011年至2020年间，共有1,297,204例患者接受了初次单纯CABG手术，其中24.5%为女性。与男性相比，女性的未经调整手术死亡率更高((2.8%; 95% CI,2.8～2.9 v 1.7%; 95% CI, 1.7～1.7; p＜0.001)。女性的手术发病率和死亡率的未经调整的综合发生率也较高((22.9%; 95% CI, 22.7～23.0 v 16.7%; 95% CI, 16.6～16.8; p＜0.001)。总体而言，观察到女性年龄较大，高血压、糖尿病、慢性肺病、脑血管疾病和周围血管疾病等合并症的发生率较高。女性也更有可能出现症状并接受紧急CABG手术。女性的可归因风险(该研究中＞1定义为女性与男性相比风险增加)每年的手术死亡率在1.11～1.41之间变化，发病率和死亡率复合的归因风险范围为1.02～1.09，以上归因风险在研究期间没有显著的年度变化。

这项研究的结果重申，尽管CABG手术的总体结果有所改善，但在2011年至2020年期间，女性的手术死亡率并没有显著下降。Robinson等人在汇总了84项研究(903,346例患者，22,4340例女性)的荟萃分析中也得出了类似的结果，发现女性的手术死亡率调整风险更高。男性和女性在解剖学和临床考虑方面存在差异，如女性冠状动脉更细小、更易痉挛或易合并非阻塞性冠状动脉疾病伴微血管功能障碍和血流储备有限，这可能增加手术复杂性或心血管风险。

3. 术中贫血介导CABG术后死亡率的性别差异

女性在CABG手术后有更多的术后不良结局，包括死亡率，尽管导致死亡率增加的性别差异尚未完全确定。术中贫血也与CABG术后的手术死亡率和不良结局相关。与男性相比，女性术前贫血的患病率更高，体表面积更小，导致CPB时血液更容易被稀释，因此女性可能更容易发生术中贫血。

Harik等通过对2011年至2022年STS成人心脏外科数据库中患者的回顾性分析，探讨了性别、术中贫血和孤立性CABG术后死亡率之间的关系，评估术中最低红细胞压积对女性性别与手术死亡率之间关系的影响。手术死亡率定义为手术后30天内发生的死亡。共有1,434,225例患者接受了初次单纯CABG手术，其中女性占24%。女性的手术死亡率高于男性(2.8% vs 1.7%;p＜0.001)，女性对手术死亡率的归因风险为1.21 (95% CI, 1.17～1.24)。当调整术中红细胞压积最低点时，女性手术死亡率的归因风险降低了43% (1.12；95% CI, 1.09～1.16)。脊柱回归分析显示，在术中最低血细胞比容值低于22%的情况下，手术死亡率与术中最低血细胞比容值之间的关联更强，其中女性占51.8%。在中介分析中，女性性别与死亡率相关(OR, 1.36；95% CI, 1.30～1.41)，其中术中贫血介导的死亡率为38.5%。关于基线特征，还观察到女性具有更低的术前血细胞比容、更低的估计术前红细胞体积、更低的术中最低血细胞比容以及更低的体表面积(中位数统计)。

该研究重申，女性在CABG术后有较高的手术死亡风险，但也报道了这在很大程度上是由术中贫血介导的，其中红细胞压积低于22%时相关性最强。因此，Harik等建议避免血细胞比容低于22%可能是改善女性CABG手术结果的可行干预措施。建议的策略包括较小的CPB管路以减少预充量、使用逆行自体预充以及使用自体献血。另外作者还建议优化术前策略以增加红细胞压积，如补充铁剂。