方向明教授：麻醉学科在急危重症患者救治中的作为与挑战

健康 2025-01-06 06:03 上海

在科技创新和科普工作的推动以及一代代麻醉学科工作者的奋力拼搏下，临床麻醉、重症监护、疼痛诊疗、急救复苏、麻醉治疗在保障人民生命健康方面取得了傲人的成绩，我们走出手术室，承担着围手术期医学学科的职责。新质生产力的发展为麻醉学科药械创新与急危重症救治关键技术的创建提供了新的机遇。2024年，麻醉学科积极推动学科建设，不断加强人才培养与内涵建设，未来将更好地服务于大健康时代。本文聚焦于2024年度麻醉急危重症领域的研究热点及亟待解决的问题。但是，由于篇幅和时间有限，本文可能无法覆盖所有相关议题，敬请谅解。

方向明教授

浙江大学医学院附属第一医院总部麻醉科

中华医学会麻醉学分会副主任委员

如何创建和共享围手术期急危重患者多模态数据库？

心脑血管疾病、多发伤等危重症患者病情瞬息万变，其临床数据来源于床旁监护、设备及医院信息系统（HIS）、放射科信息系统（RIS）等，具有多模态、海量性、动态性和客观性等特点，如何创建和共享围术期急危重患者多模态数据库，并实时、高质量地精准获取和分析这些数据是亟须解决的重点科学问题，有助于实现危重症精准、智慧化诊疗和优质医疗资源均质化。人工智能（AI）技术在医疗领域的应用已经得到了国家的重视和政策支持。《“健康中国2030”规划纲要》将危重症诊疗纳入重点发展方向，要求大力推进精准医学和智慧医疗建设。目前，美国重症监护医学信息数据库（MIMIC）是急危重症医学相关研究的重要数据来源。虽然我国部分院校已开展了中国人群重症大数据的建设，但是这些数据分散于各医院，结构各异、缺乏整合，难以支持AI大模型训练等需要的医疗场景。而且，目前通用的医学大模型缺乏对于重症医学这一专科领域的针对性，在疾病预测、辅助诊断和治疗方案推荐等任务执行方面尚待进一步深入研究。因此，创建和共享多模态危重症患者围术期综合数据库至关重要。

如何优化虚弱/老年危重症患者的术前评估？

目前，全球人口老龄化普遍，而中国是老年人口最多的国家。据联合国发布的《世界人口展望2022》预测，到2050年中国65岁及以上老年人口占总人口的比例将达到30%，这意味着麻醉医生将面临更多患有多种合并症、营养不良、衰弱和认知障碍的外科老年患者。通过完善的术前评估，可精准进行术前康复，改善危重症患者急性病理生理失衡，减少创伤、麻醉等应激的影响，并进一步规划预防优化策略，保护器官功能，尤其是预防呼吸相关并发症等。由于个体的衰老过程和速度存在差异，时序年龄无法真实反映个体组织结构和器官生理功能的差异。通过老年综合评估（CGA）和虚弱评估对危重症患者进行全面的术前评估，有助于更好地识别与术后并发症相关的风险因素，并针对性地制定术前优化策略。国内外学术界已经提出了采用生物学年龄来更加综合、准确地描述人体衰老情况。通过数学算法结合基因组学、多种生物标志物构建预测模型来实现量化生物衰老的目的，这种量化方式因准确度高而得到越来越多的关注与研究。

如何改善围手术期脓毒症患者的预后结局？

据《柳叶刀》发表的相关数据显示，脓毒症在全球每年死亡人数高达1100万，是烧创伤、肠梗阻、外科大手术等危重症患者常见的并发症。这些患者往往是饱胃状态，误吸风险高，可通过胃肠减压、改变气管插管体位等方式降低误吸风险。若疾病进展为脓毒症休克，可伴随严重低血压和多器官功能衰竭，其中心脏和肺脏是脓毒症攻击的主要器官。目前，拯救脓毒症运动（SSC）指南建议采用去甲肾上腺素作为一线使用的血管活性药物，以维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），旨在改善微循环和器官灌注。然而，研究显示脓毒症患者需要维持的最优血流动力学目标仍有待商榷，且脓毒症患者不同阶段可能需要使用不同血管活性药物方案来维持组织灌注、改善患者预后。近期，笔者团队利用心脏超声和单细胞测序、生信分析、基因编辑等技术，发现心脏组织中高表达髓样细胞触发受体2（TREM2^hi）的心脏常驻巨噬细胞可以通过吞噬、清理心肌细胞释放的损伤线粒体，维持脓毒症心肌细胞的线粒体网络稳态，进而保护心脏的环境平衡和泵血功能。此外，研究还证实了在心包腔给予TREM2⁺心脏常驻巨噬细胞可改善脓毒症心肌病的预后。这为未来嵌合抗原受体巨噬细胞（CAR-M）治疗应用于围术期脓毒症治疗奠定了理论基础。

长期接受镇静镇痛对危重症患者的影响有哪些？如何优化危重症患者的镇静镇痛方案？

镇静镇痛是危重症患者治疗中的重要组成部分之一。合适的镇静镇痛可减轻不良刺激和交感神经的过度兴奋，减少躁动，降低代谢率，减少氧耗氧需等。然而，长期镇静可能导致严重的不良反应，包括认知功能受损、机械通气时间和住院时间延长、费用增加和病死率升高等等。随着研究的不断深入，形成了以镇痛优先、轻度镇静、控制躁动的策略，提倡优先精细化评估、滴定式管理，构建个体化镇痛镇静策略，以改善危重症患者的临床结局。目前，ICU内使用频率最高的镇静药物为苯二氮䓬类、异丙酚和右美托咪定。其中，苯二氮䓬类药物因其有较大风险造成脑功能急性紊乱，建议尽量避免使用。异丙酚通过作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体产生麻醉镇静作用，具有快速起效、半衰期短、迅速苏醒及镇静深度可控等特点。然而，异丙酚对呼吸和循环有明显的抑制作用，可导致短暂性呼吸抑制、低血压和心动过缓，长期使用还可能出现罕见但严重的异丙酚输注综合征。右美托咪定是一种高选择的α₂-肾上腺素能受体激动剂，具有一定的镇痛、镇静和抗焦虑作用，可减少阿片类药物的用量，易唤醒且不会引起呼吸抑制，但可能出现严重的心动过缓等情况。然而，由于缺乏强有力的证据支持，目前针对危重症患者暂无更优的一线镇静镇痛药物策略推荐。

如何优化早产儿/新生儿危重症的救治？

早产儿和新生儿可能面临的支气管肺发育不良（BPD）、缺氧导致的脑损伤、急性出血性坏死性小肠炎导致脓毒症等危重症是新生儿重症监护中关注的重要问题。新生儿死亡的主要原因包括窒息、呼吸窘迫综合征（RDS）和感染，其中RDS是新生儿ICU内最常见的并发症。新生儿往往由于肺泡表面活性物质（PS）缺乏或不足导致肺泡塌陷，从而引起呼吸困难和低氧血症，诱发RDS。此外，合并BPD的早产儿病死率和并发症发生率均显著高于一般早产儿。BPD发病机制复杂，致病因素诸多，易并发远期神经发育不良等多种并发症，应在尽量避免肺损伤同时促进肺的发育和损伤的修复，并需要多学科合作的综合管理，改善其存活率及预后。目前，由于我国各地区医疗水平不均衡，对呼吸支持技术的认识不统一，BPD患儿的预后存在较大差异。同时，由于我国麻醉医师住培和专培与欧美尚未完全接轨，例如常规B超下治疗PS缺乏、心功能快速评估技术普及性较差等。因此，对新生儿常见急危重症救治的理论培训和技术培训是麻醉学科面临的巨大挑战。

方向明教授救治5月龄的支气管肺发育不良患儿

综上所述，本年度麻醉学科聚焦于急危重症患者麻醉领域的研究热点和待解决问题，包括创建和共享围手术期多模态数据库、优化虚弱和/或老年患者的术前评估、创新优化围术期急危重症救治关键技术、改善围手术期的预后、优化长期镇静镇痛方案以及早产儿/新生儿危重症的救治培训等。这些议题不仅涉及麻醉临床实践的改进，也涵盖了对疾病发病机制的探讨和转化医学的应用探索。笔者相信，基于麻醉临床需求、创新基础零突破和加速转化研究，围手术期急危重患者的麻醉救治将佳音不断。这些进步和挑战共同勾勒出麻醉学科在急危重症患者救治领域的发展蓝图，期望2025年麻醉医生能够在急危重症患者及时有效救治中作出更大贡献。

本文内容来源于中华医学信息导报，版权归原作者所有

编辑/责任编辑：郑梦莹；审核：刘红霞

编辑：柴若兰

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