第一部分(PART 1)
摘要
尽管临床创新层出不穷,科学研究方兴未艾,但肺栓塞(pulmonary embolism, PE)仍然是全球范围内诊断和管理方面的一大难题。人口老龄化、慢性病患者(尤其是癌症患者)数量增加以及医疗保健差距日益扩大,都预示着肺栓塞的负担越来越重。与此同时,不断扩大的即时和长期抗凝策略以及先进疗法(包括针对重症PE患者的导管介入疗法)的应用范围也逐渐变得令人生畏。因此,临床医师经常求助于循证临床实践指南,以获得诊断和管理建议。然而,众多的国际指南、建议的异质性以及不确定或遗漏的领域可能会让读者和临床医师缺乏明确的管理途径。在这篇国际PE指南综述中,研究者强调了一致性、差异性和缺乏建议(沉默)的关键领域,并着重强调了关键的临床和研究需求。
本指南由美国心脏病学院基金会编写,发布在2024年10月的Journal of the American College of Cardiology杂志。
尽管临床实践在不断创新,科学研究也在蓬勃发展,但急性肺栓塞(PE)仍然是全世界诊断和管理方面的一大难题。随着人口老龄化,癌症、肥胖和心血管疾病等易引发静脉血栓栓塞(VTE)的慢性疾病患者越来越多,这预示着全球肺栓塞的负担将日益加重。从1997年到2013年,美国、欧洲和澳大利亚的静脉血栓栓塞症年发病率不断攀升,证实了这一预测。虽然美国和欧洲的总体病死率和死亡率有所下降,但在主要的亚人群中,包括中青年和病情较重的人群,死亡人数似乎在增加。
循证临床实践指南在规范肺栓塞(PE)患者的医疗方面发挥着至关重要的作用,并通过提供全面的管理建议来帮助指导临床医师。然而,与心血管医学的其他领域一样,对PE患者的临床医疗也存在异质性,尤其是与健康的社会决定因素相关的异质性,这与上述努力背道而驰。使PE患者的治疗更加复杂的是介入治疗方法的迅速增加,包括导管疗法和机械循环支持装置,其中许多方法的有效性和安全性只有有限的随机试验证据。由于缺乏足够的数据来整合PE的器械治疗以及其他关键方面的管理,如生活方式的调整以及短期和长期并发症的随访,这妨碍了指南编写委员会提供明确或一致建议的能力。指南、科学声明和标准化文件的多样性,以及建议中存在的众多分歧和不一致之处,可能会使临床医师缺乏明确的管理途径。
在这篇综述中,研究者强调了北美和欧洲基于证据的PE临床实践指南、科学声明和标准化文件之间的一致性、差异和缺乏建议的关键领域,重点是关键的临床和研究需求以及前进的道路。
在考虑专业学会的建议(以下简称指南)时,研究者将重点放在欧洲或北美学会以英语发表的、基于系统性证据审查(即预先确定且优先考虑可重复的搜索标准)和证据综合(如建议评估、发展和评价分级 [GRADE] 标准中的标准)的指南上。
某些专业协会提供了与PE有关的摘要文件,但未对证据进行系统审查和评论。尽管许多此类文件具有基于专家意见的价值,但这些文件往往缺乏可重复的过程,与专家的叙述性综述文件不相上下。研究者预先规定在个案基础上参考此类文件,但不将其纳入诊断、预后或管理建议的主要摘要中。鉴于指南旨在提供证据摘要和一般指导,而非针对每位患者的个体化治疗,因此此处提供的指南摘要也旨在为日常临床实践提供一般建议。尽管有许多患者群体在诊断和处理PE时可能需要特别考虑,但研究者还是选择强调针对两个常见且具有临床挑战性的人群的具体指导:妊娠患者和癌症患者。之所以选择这些亚组患者,是因为他们在流行病学上具有重要意义,而且对预后有影响。
在本综述中,主要根据共同第一作者(M.Z.和 B.B.)和资深作者(G.P.)与共同作者讨论达成的共识,选择了专业学会的英文文件。对PubMed进行了搜索,以确保不遗漏任何可能相关的指南(“Pulmonary Embolism”[MAJR] OR pulmonary*[TI] AND [embolism*(TI) OR thromboembo*(TI)] AND guideline*[TI], date last searched: December 31, 2023)。意见分歧通过会议和电子通信解决。研究者还指出了不确定的领域,希望未来的基础和临床研究能够促进这一领域知识的发展。
为本综述确定的指南由欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会(European Society of Cardiology/European Respiratory Society, ESC/ERS)、肺栓塞反应小组联盟(Pulmonary Embolism Response Team, PERT)、CHEST(以前称为美国胸科医师学会指南)、美国心脏协会(American Heart Association, AHA)、美国血液学会(American Society of Hematology, ASH)和英国国家健康与护理卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)编写。有些专业协会在一份文件中提供了所有建议,有些则在多份文件中发布。如果某个问题属于后者,则参考符合资格标准的最新文件。除了对这些指南进行总结外,在每一部分的最后,当前作者小组还提出了一些实用的考虑因素。值得注意的是,指南建议的差异很可能是多方面的,部分原因是发布时间(和证据审查)或资源可用性和治疗策略的地区差异。
多个学会指南都强调了早期诊断的必要性(图1)。ESC/ERS、NICE、ASH 和 PERT 指南建议采用分步诊断算法。目前大多数指南都强调使用经过验证的检测前概率评分对患者进行初步评估,不同文件对威尔斯评分或日内瓦评分等工具有不同的偏好。此外,所有指南都建议在非高检测前概率的情况下进行 D-二聚体检测以排除急性 PE。ESC/ERS 和 PERT 建议使用年龄调整或概率调整临界值,而 NICE 和 ASH 建议50岁以上患者使用年龄调整临界值。ASH、NICE 和 PERT 建议对检测前认为PE可能性较低的患者使用肺栓塞排除标准(PERC),从而确定无需进一步检测的患者亚群。ESC/ERS 没有纳入肺栓塞排除标准,指出使用该标准的证据仍然有限,而且在预期PE发病率较高的情况下排除急性PE可能并不安全。
与常规做法一样,不同指南对成像方式的选择也存在差异。ESC/ERS、NICE 和 PERT 均强调,CTPA 是诊断急性PE的主要成像工具。相比之下,ASH 指南建议在能够快速进行检查并具备及时解释检查结果的专业知识的中心使用 V/Q 肺部扫描,而不是 CTPA,以限制辐射暴露。建议在无法进行 V/Q 扫描和专家审查时使用 CTPA。ESC/ERS 和 PERT 文件均建议,在有禁忌症或无法获得 CTPA 的情况下,可使用经胸超声心动图(TTE)、V/Q 肺部扫描或肺血管造影。此外,对于临床病情恶化和疑似PE的患者,ESC/ERS 指南建议根据可用性和临床情况进行床旁超声心动图检查或急诊 CTPA,以进行诊断和预后判断。此外,ESC/ERS 指南还建议,对于有PE体征或症状但无法接受胸部成像检查的患者,可使用下肢加压超声作为诊断工具。其他专业学会对此方法保持沉默。
在妊娠期间,ESC/ERS 指南主张,如果出现高检测前概率(日内瓦评分)或中/低概率且未调整 D-二聚体结果为阳性,则应进一步考虑PE的诊断。在这种情况下,可首先进行胸部 X 光检查。此外,根据这些指南,建议将采用低剂量辐射方案的 CTPA 作为排除PE的主要成像方法,尤其是在胸部 X 光检查异常的情况下,因为 V/Q 扫描的准确性可能会受到负面影响。由于 D-二聚体水平在妊娠期,尤其是妊娠三个月时通常会升高,因此在妊娠期或围产期不适合采用通常的临界值。相反,ESC/ERS 指南建议使用定制策略,如修改后的YEARS 算法、可限制不必要的CTPA。另有一份 ASH 指南针对妊娠期VTE问题,仅建议使用V/Q 扫描作为主要成像方式。没有一个学会专门针对癌症患者的诊断策略。
实际注意事项:应使用有效的检测前概率评分来评估肺栓塞(PE)的可疑性。对于预检概率较低的患者,D-二聚体阴性结果可排除PE诊断,而阳性结果或初始预检概率较高的患者则必须进行造影检查。首选的影像诊断检查应是在特定部位最容易获得且最可靠的检查。由于CT的普及和许多中心对肺通气/灌注(V/Q)扫描专业知识的减少,CT肺动脉造影(CTPA)经常成为首选方式。
一旦客观确诊为急性PE,确定病情严重程度、评估预后以及综合这些信息对PE患者进行风险分层就显得至关重要。风险分层可帮助医师选择医疗地点(家庭、普通病房、中级护理病房或重症监护病房)和最佳治疗方法(即是否应考虑先进疗法)。
国际指南在PE严重程度分级和推荐的预后工具方面存在差异。有五项指南对高危(大面积)PE的识别提出了建议,并承认这一亚群应被定义为持续低血压(收缩压<90 mmHg或收缩压较基线下降≥40 mmHg或需要按压或支持)。尽管美国心脏协会(AHA)指南将低风险PE患者定义为动态稳定且无右心室(RV)劳损证据的患者,但该文件的发布时间早于其他文件,且未涉及预后评分的纳入。指南文件在根据成像确定右心室功能障碍的方法上各不相同。
2019年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸学会(ERS)指南强调全面的回声心动图评估,RV/左心室(LV)直径比>1.0和三尖瓣环平面收缩期偏移(TAPSE)<16 mm等参数与RV功能障碍一致。根据CTPA评估,2019年ESC/ERS指南指出,RV/LV直径比至少为1.0符合RV功能障碍。2011年AHA科学声明将影像学上的RV功能障碍定义为RV/LV直径比>0.9或回声心动图上的RV收缩功能障碍或CTPA上的RV/LV直径比>0.9。肺栓塞反应小组(PERT)文件赞同通过回声心动图或CTPA评估RV功能障碍,但未提供具体定义。美国胸科学会(CHEST)、美国血液学会(ASH)和英国国家卫生与护理研究所(NICE)文件未对RV功能障碍的评估和定义提出具体建议。
ESC/ERS、PERT和ASH的指南均认可使用有效的预后评分,如肺栓塞严重程度指数(PESI)或其简化版。PESI评分基于11个不同权重的变量,可识别30d死亡率风险较低的患者(PESI I级和II级)。然而,由于PESI的复杂性,通常使用简化版的PESI来识别30d死亡低风险患者,该简化版评估年龄、癌症病史、慢性心肺疾病病史、心率、收缩压和氧合血红蛋白饱和度水平。ESC/ERS和CHEST指南也建议对RV大小和功能进行评估,以确定急性PE低风险患者。只有4份指南(ESC/ERS、PERT、AHA和ASH)就如何识别中危(亚低危)PE动态稳定患者提供了指导。虽然AHA和ASH建议在检测到RV功能障碍或劳损时诊断为中危PE,但ESC/ERS和PERT指南进一步将该组患者细分为中低危和中高危两类,要求影像学上同时存在RV功能障碍和至少一种生物标志物(通常为常规心肌肌钙蛋白)升高。最近的一项研究对高敏肌钙蛋白I和常规肌钙蛋白I进行了比较,结果显示,高敏肌钙蛋白I可识别出更多肌钙蛋白“阳性”患者,但并不能更好地识别出发生不良事件的患者(图2)。
最近,欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会(ESC/ERS)、美国胸科医师学会(CHEST)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)和美国血液学会(ASH)指南都支持对低风险急性PE患者进行家庭护理和早期出院。ESC/ERS和ASH提供了具体的患者筛选标准,建议使用临床评分。ESC/ERS建议使用肺栓塞严重指数(PESI)或简化的PESI规则(或Hestia标准)进行临床分流。具体而言,如果超声心动图或CT肺动脉造影(CTPA)的RV成像未见异常,且PESI/简化PESI/Hestia评分良好,则必须考虑早期出院和居家治疗的可行性。CHEST指南涉及到家庭护理的实际问题,如直接口服抗凝剂(DOAC)的使用。最近的HOME-PE研究证实了根据简化的PESI或Hestia标准选择的PE患者进行居家治疗的安全性和可行性。所有文件都强调了充分获得后续医疗服务和患者坚持用药的重要性。美国心脏协会2011年声明未讨论居家护理,而是将重点放在更严重的PE病例上。
多学科肺栓塞应对小组(PERT)目前已被许多机构视为PE护理不可或缺的组成部分,并指导早期管理决策,尤其是对病情较重的患者。在指南文件中,只有ESC/ERS和PERT主张其作用,建议在资源允许的情况下考虑建立PERT。不同机构的多学科PE响应小组由哪些专科组成存在差异。尽管指南推荐PE的多学科团队护理,但文件中并未明确指出需要哪些亚专科。此外,ESC/ERS和PERT指南强调了团队护理在再灌注治疗临床决策中的作用。(图2)
实际考虑因素。对于PE风险较低、服药依从性可靠且有足够医护支持的患者,鼓励进行家庭护理。根据共识意见,建议成立PE多学科应对小组,但能改善疗效的高质量证据有限。
(第一部分结束,待续)
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【第692期】【麻海新知】神经病理性疼痛的研究进展和挑战
【第691期】【麻海新知】关于手术后长期疼痛结果的系统回顾:上肢区域麻醉的效果如何?
【第690期】【麻海新知】妊娠期创伤患者的评估和救治
【第689期】【麻海新知】经导管主动脉瓣置换术应选择全身麻醉还是局部麻醉?
【第688期】【麻海新知】丙泊酚或七氟烷麻醉对老年肿瘤大手术患者术后谵妄的影响
【第687期】【麻海新知】舒更葡糖用于逆转心脏手术患者的罗库溴铵和术后监测复发性麻痹的剂量探索研究
【第686期】【麻海新知】加用地塞米松延长周围神经阻滞疗效:由ChatGPT完成的叙述性综述
【第685期】【麻海新知】心功能不全对蛛网膜下腔出血患者住院院内死亡率的影响:一项系统综述和Meta分析
【第684期】【麻海新知】基于PQIP数据库预测大手术后急性疼痛
【第683期】【麻海新知】超声引导下横突间多点注射与胸椎旁阻滞在乳腺癌大手术中的应用比较
【第682期】【麻海新知】外伤性心脏损伤患者的综合管理
【第681期】【麻海新知】单次收肌管阻滞与连续收肌管阻滞在全膝关节置换术中的止痛效果差异
【第680期】【麻海新知】非心脏手术的血压管理策略:避免低血压vs避免高血压
【第679期】【麻海新知】单纯冠状动脉旁路移植术后卒中的预测因素和结局,一项对20582例患者的单中心研究
【第678期】【麻海新知】糖尿病患者围手术期管理现状及进展
【第677期】【麻海新知】冷凝与常规射频治疗膝部慢性疼痛的疗效比较
【第676期】【麻海新知】非心脏手术患者围手术期心肌梗死/损伤的远期结局
【第675期】【麻海新知】心脏加速康复外科方案的相关研究结果
【第674期】【麻海新知】人工智能在围手术期医学中的应用
【第673期】【麻海新知】使用自我报告的功能状态对非心脏手术后主要不良心血管事件进行风险评估:国际前瞻性队列研究
【第672期】【麻海新知】术前瘤周注射局麻药利多卡因对早期乳腺癌患者生存率的影响
【第671期】【麻海新知】非心脏手术患者术后低血压和贫血对心肌梗死和肾损伤的影响来源于POISE-2试验的post-hoc分析
【第670期】【麻海新知】全身麻醉剖宫产术后阿片类药物多模式镇痛的回顾性队列研究
【第669期】【麻海新知】舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞与术后恢复场所停留时间的相关性
【第668期】【麻海新知】2022 年《The Lancet》发表麻醉学领域相关研究亮点精粹
【第667期】【麻海新知】大手术后重度疼痛的预测:一项基于围术期质量改进计划(PQIP)数据集的二次分析
【第666期】【麻海新知】老年衰弱患者接受急诊手术麻醉的循证管理
【第665期】【麻海新知】严重围手术期出血管理:欧洲麻醉学和重症监护学会的指南 2022年第二次更新(第二部分)
【第664期】【麻海新知】严重围手术期出血管理:欧洲麻醉学和重症监护学会的指南 2022年第二次更新(第一部分)
【第663期】【麻海新知】腰麻与全麻对髋关节置换术后30天预后的影响
【第662期】【麻海新知】外科患者贫血管理的国际共识会议推荐
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【第660期】【麻海新知】经皮耳神经刺激对骨折切开复位内固定患者围手术期疼痛的影响
【第659期】【麻海新知】围产期母体接受手术麻醉对新生儿神经系统发育的影响
【第658期】【麻海新知】NEJM:脓毒症所致低血压的早期限制或自由液体管理策略
【第657期】【麻海新知】心脏手术后去甲肾上腺素输注速率变化与尿氧张力的关系
【第656期】【麻海新知】FRAIL量表与老年手术患者术后并发症的相关性
【第655期】【麻海新知】成人患者困难气道管理的术前超声预测
【第654期】【麻海新知】癌症后疼痛的精准医疗:基于可塑性疼痛诊疗标准的多学科癌痛表型分析指南
【第653期】【麻海新知】危重患者的营养不良
【第652期】【麻海新知】2023年美国麻醉科医师协会术前禁食实践指南:含碳水化合物的清流质(含或不含蛋白质)、口香糖和儿童禁食时间
【第651期】【麻海新知】老年患者心脏手术术前认知功能障碍的术后结局
【第650期】【麻海新知】患者年龄、性别与术后急性肾损伤的关系