【醉仁心胸】程序化间断推注与持续输注在胸腔镜手术中基于导管的竖脊肌平面阻滞对术后恢复质量的影响：一项单中心随机对照试验

包括竖脊肌筋膜平面（ESP）阻滞在内的区域麻醉技术可以减少电视辅助胸腔镜手术（VATS）的术后疼痛。筋膜平面阻滞依赖于局部麻醉药在肌肉层之间的扩散，间断推注可能增加其临床效果。该研究是一项前瞻性、双盲、随机对照试验，纳入60名接受VATS的患者。对全部受试者都进行竖脊肌筋膜阻滞平面导管置入，并随机分配到两个不同的术后镇痛局部麻醉方案组中：连续输注（CI）组、程序化间断推注（PIB）组。主要结局是术后24小时的QoR-15评分。次要结局包括术后呼吸功能、阿片类药物使用量、疼痛量表评分、首次活动时间、恶心、呕吐和住院时间。结果显示，两组术后24小时总体QoR-15评分相似（PIB 115.5 [四分位数范围107-125] vs CI 110 [93-128]；D<6, P=0.29）。唯一有显著差异是恶心和呕吐症状，PIB组的数据表现更佳（10 [10-10] vs 10 [7-10]；P=0.03）。PIB组在术后24小时内需要使用止吐药的需求较低（4 [14%] vs 11 [41%]；P=0.04）。两组之间在其他次要结果上没有差异。

这篇文章由爱尔兰Mater Misericordiae 大学医院Donal J. Buggy等人于2024年10月在《British Journal of Anaesthesia》上发表。

一、背景

电视辅助胸腔镜手术（VATS）是一种通过肋骨间小切口进行肺部手术的微创胸外科手术方法，在过去十年中已增加到所有胸外科手术的一半。与开胸手术相比，VATS与较少的疼痛、更早的活动、较短的住院时间以及更好的肺功能保护相关，且在肿瘤切除的肿瘤学结果上相似。尽管如此，VATS后严重的急性术后疼痛和恢复受损仍然普遍存在。

在过去5年中，竖脊肌平面（ESP）阻滞作为一种区域麻醉技术，在减轻VATS的严重急性疼痛方面表现出良好效果。我们的研究团队最近对VATS患者的随机对照试验（RCT）中发现，与前锯肌平面阻滞和连续椎旁阻滞相比，单次ESP阻滞和连续导管ESP阻滞改善了患者24小时的恢复质量，减少了并发症。

在连续导管区域麻醉中，程序化间断推注（PIB）可以定义为规定泵驱动的自动化体积的局部麻醉药在1-2分钟内注入，而不是连续输注（CI）相同总剂量的局部麻醉药。一项关于VATS的椎旁导管麻醉的研究表明，与连续输注模式的镇痛相比，PIB改善了镇痛效果并且减少了阿片类药物的使用。目前很少有数据评估PIB与CI镇痛在周围神经阻滞中的差异。尤其是对在接受ESP阻滞的VATS手术患者中，只有一项研究并且只以皮肤感觉作为主要结果进行了评估。因此，研究人员在进行VATS的患者中进行了这项单中心随机对照试验，以测试假设：通过程序化间断推注（PIB）方式提供的术后ESP导管镇痛与连续输注（CI）方式的ESP导管镇痛相比，能够带来更好的恢复质量。

二、材料与方法

这项单中心试验于2022年5月4日获得了Mater Misericordiae大学医院机构审查委员会（参考编号：1/378/2292）的批准。该试验于2021年12月19日在clinicalTrials.gov（参考编号：NCT05181371）上预先注册，并于2022年6月2日开始招募患者。该研究方案已经发表。

纳入和排除标准

年龄超过18岁的男性和女性参与者，体重超过55公斤，能够提供书面知情同意，美国麻醉医师协会（ASA）身体状态1、2或3级，并且接受VATS手术的患者被纳入研究。具有以下任何情况的参与者被排除在研究之外：阻滞部位的既往感染、严重的凝血功能障碍、对局部麻醉药过敏、阿片类药物滥用史、既往慢性疼痛状况、既往痴呆症、术后需要入住ICU进行有创机械通气、撤回同意以及BMI超过40 kg/m²。此外，VATS意外转为开胸手术导致被排除在最终分析之外。

共有60名符合条件接受VATS手术的患者被纳入研究。在全身麻醉诱导后，所有受试者都接受了由麻醉医师、硬膜外麻醉ESP导管放置有经验的麻醉医师或两者共同进行的超声引导下的ESP导管操作。确认ESP导管放置满意后，所有受试者在手术切口操作前接受了0.25%左布比卡因20毫升的推注。手术完成后，麻醉苏醒前，包含有关组分配（PIB或CI）信息的密封不透明信封由手术室中的麻醉医师打开。随后，参与者被随机分配到PIB组或CI组。ESP导管连接到输液泵上，根据随机化过程实施PIB或CI方案，该过程由未参与研究的护士使用在线计算机生成的区块随机化模型执行。区块随机化以六人为一组进行，以确保研究的每一组都有相同数量的参与者。由于参与者在随机化过程中处于麻醉状态，他们对组间分配不知情。术后结果数据由两名指定的疼痛护士（RL和AH）收集，他们对患者组分配不知情，从而使本试验具有双盲设计。

标准护理

参与者在责任麻醉医师的判断下接受以下药物（全部静脉给药）：对乙酰氨基酚1克、右酮洛芬50毫克（除非有禁忌）、硫酸镁2克（超过30分钟）、地塞米松4毫克、昂丹司琼4毫克，以及术中阿片类药物（芬太尼、吗啡或羟考酮）。所有患者在术后复苏室（PACU）根据需要给予静脉注射芬太尼、羟考酮和止吐药，用于治疗疼痛、恶心或呕吐。

术后，对所有参与者都进行连续的ESP阻滞镇痛（PIB或CI局部麻醉方案），并接受以下药物治疗：每6小时口服一次对乙酰氨基酚1克，每8小时口服一次布洛芬400毫克（除非有禁忌），昂丹司琼4毫克口服或按需每8小时静脉注射一次（必要时），口服环丙氯胺50毫克或按需静脉注射，口服羟考酮5-10毫克或（必要时）每4到6小时一次。

研究干预

这项试验有两个研究组：(1) ESP PIB组（左布比卡因0.125%，20毫升，每2小时一次[每天左布比卡因总量300毫克]，至少持续术后24小时）和(2) ESP CI组（左布比卡因0.125%，每小时10毫升[每天左布比卡因总量300毫克]，至少持续术后24小时）。两组在术后最初的24小时内通过ESP导管接受相同总量的局部麻醉药。

研究结果

主要结局：胸腔镜手术后24小时的Recovery-15（QoR-15）评分。这个包含15个参数的问卷已经过广泛的心理测量验证，并在围手术期环境中得到验证。它通过评估五个领域的患者报告健康状况（舒适度、独立性、疼痛、心理状态和情绪状态）来评估患者的整体恢复体验。问卷包含15个涵盖这些领域的陈述，参与者根据0-10的评分标准进行评分，总QoR-15得分范围为0-150。得分越高表示术后恢复质量越好。每个问题从0“从不”到10“总是”进行评分，除了第10-15题（10“从不”到0“总是”）。

次要结局：1. 与术前基线值相比，术后24小时的最大吸气量（ml）和恢复百分比。通过让患者坐直，使用以体积为导向的激励式肺活量计在床边测量。在手术前（基线值）和手术后24小时记录了三次最大吸气量的平均读数。2. 疼痛：术后24小时休息时和深吸气时的疼痛评分量表（VRS）评分。3. 术后使用阿片类药物：累积口服吗啡消耗量。4. 术后使用止吐药。5. PACU停留时间。6. 首次活动的时间。7. 住院时间。8. 区域麻醉结果：感觉阻滞存在（是/否）、麻醉的胸椎皮节数量以及报告的区域麻醉并发症。

样本量计算

主要结局是术后24小时的QoR-15评分。已确立的QoR-15的最小临床重要差异为6分。在大型手术后其标准差（SD）为8至16。为了最好地反映我们的研究人群，我们设定变化量(Δ)为6，标准差为8，一类错误（α）为0.05，二类错误（β）为0.2，统计功效80%，计算出每组样本量需要n=28名参与者。考虑到失访、退出或数据缺失的情况，我们每组招募n=30名参与者。

统计分析

原始数据最初记录在纸质病历记录表上，随后录入到Excel™中，再使用GraphPad Prism v. 10.0.3进行统计分析。对于非正态分布和正态分布的数据，分别使用Mann-Whitney U检验和未配对t检验来比较组间差异。Fisher精确检验用于比较分类数据。所有数据根据需要用均值（标准差）、中位数（25-75%范围）或频数n（%）表示，P值<0.05表明有统计学差异。

三、结果

在2022年6月2日至2023年8月1日之间，共招募60名符合条件的患者。PIB组有两名受试者被剔除（意外转为开胸手术，n=1；意外入住ICU进行有创机械通气，n=1）。CI组有三名受试者被剔除（随机化后外科医生拒绝患者参与试验，n=1；在开始PIB或CI方案前PACU中导管立即脱位，n=1；受试者撤回同意和随访，n=1）。最终，我们分析了PIB组的28名受试者和CI组的27名受试者（图1）。研究分析按照方案进行。

两组之间的受试者、手术和术中基线数据和特征是可比的（表1）。PIB组报告了一起阻滞并发症（抽吸时导管中有血液，n=1），需要更换导管。

图1：流程图

表1：受试者、手术特征和术中特征的基线数据总结

主要结果分析

在VATS后24小时的总体QoR-15评分在PIB组（116 [107-125]）略高于CI组（110 [93-128]），但不具有临床意义差异（D<6）或统计学的显著差异（P=0.29）。在QoR-15的恶心和呕吐参数上，PIB组（10 [10-10]）相比CI组（10 [7-10]）有所减少（P=0.03）。在其余14个QoR-15参数中，包括身体舒适度、心理支持、情绪状态、疼痛和身体独立性方面，两组之间没有差异（表2）。

表2：24小时QoR-15评估的15个参数详细数据

次要结果分析

两组在术后24小时的疼痛量表（VRS）评分（包括静息时和深吸气时）和阿片类药物使用方面相似（表3）。PIB组在术后24小时内需要使用止吐药的患者为4例（14%），而CI组为11例（41%）（P=0.04）。术后24小时的最大吸气量恢复百分比[平均值（SD）]也相似：PIB组为75（20）ml，CI组为65（20）ml（P=0.06）（表3和图2）。两组在记录的区域麻醉并发症（包括ESP导管插入时间、感觉阻滞的存在以及胸椎皮节阻滞的数量）方面没有差异（表3）。

表3：次要结果详细数据

图2：最大吸气量比较

四、讨论

单次注射区域麻醉技术，包括ESP阻滞，临床效果会受到其作用时间的限制。通过连续导管输注局部麻醉药到筋膜平面可克服这一限制（无论是常规连续输注（CI）还是间断推注（PIB）方案）。最初的报告表明，PIB技术可能通过改善局部麻醉药的扩散来改善患者的预后。我们的单中心随机对照试验（RCT），旨在以80%的统计功效证明QoR-15评分中最小临床意义差异，结果显示在VATS（视频辅助胸腔镜手术）后通过程序化间断（PIB）或连续（CI）向竖脊肌阻滞平面（ESP）输送局部麻醉药没有差异。这是第一个将以患者为中心的结果作为主要终点的研究。关于次要结果，感觉阻滞在参与者中出现率不到一半（PIB 39% 对比 CI 48%；P=0.59）。该研究的发现与一项相似研究的结果形成对比，先前研究检测了ESP阻滞通过PIB或CI输注术后皮节感觉的扩散范围作为主要结果，并发现PIB比CI提供了更广泛的皮节感觉阻滞。与该项研究不同之处在于，我们的研究使用QoR-15作为评估区域镇痛干预整体效果的主要结局。皮节扩散的变化可能不足以带来患者体验的显著差异。在研究中评估皮节扩散范围，是一个较低优先级的结局指标。QoR-15作为主要结局的优势在于它突出了患者体验而不是患者的单一参数。

其他次要结局包括VAS疼痛评分和使用阿片类药物的情况。该研究中，这些结果的临床效果等价性与一项回顾性数据库分析的VATS患者相比，发现与CI相比，PIB镇痛提供了更好的镇痛效果和更少的阿片类药物消耗量。该研究的前瞻性在方法论上提供了优势。在另一项对接受VATS并接受椎旁导管镇痛的患者进行的RCT中，PIB与CI ESP镇痛相比，疼痛评分更低。然而，因使用了两种不同的阻滞技术而受到混杂。

导管脱位和药物渗漏是最常见的并发症，但与胸段硬膜外和椎旁导管相比（报告高达33%），这些并发症相对罕见。然而，观察到的发生率可能对临床有影响，发生在八分之一的患者中。有一个导管因抽吸时出现血液而必须移除并重新定位，这发生在注射局部麻醉药之前。尽管这个数字很低，但它揭示了在ESP放置导管期间确实会发生并发症。

在过去十年中，PIB可能在区域麻醉的输注中具有优势的概念出现在产科硬膜外镇痛中。在这一患者群体中的初步研究表明了程序化间歇硬膜外推注技术的好处。然而，最近一项对分娩妇女进行的、执行良好的研究表明，在所有这些结局，包括镇痛效果和分娩结果方面，PIB和患者控制的硬膜外镇痛之间没有差异。

使用冷冻微切技术的尸体解剖显示，在高注射压力下，通过椎间孔和沿神经鞘的大容量注射液在硬膜外空间的分布更为均匀，这与通过PIB方案输注液体的情况相似。这表明，与连续输注相比，硬膜外溶液在作为推注注射时分布更为均匀。然而，硬膜外空间本身的体积比竖脊肌空间更为有限。这可能解释了PIB在ESP空间中效果降低的原因，因为注射液的扩散更为分散。通过PIB和CI在ESP内扩散的尸体研究显示，与CI相比，推注注射液后的头尾扩散范围更广。然而，所使用的推注和CI方案与常规临床方案不一致，且研究只涉及一具尸体，导致这些发现的更广泛应用受到限制。因此，有必要进行更多的尸体研究来明确ESP空间的扩散范围。

尽管许多临床医生支持ESP阻滞通过椎旁甚至硬膜外扩散起作用的观点，相应水平的背根神经节可能也起着关键作用。一些ESP阻滞的评论者提出，其作用机制与局部麻醉药的吸收有关，而不是由于输送的精确位置。如果这种观点正确，这意味着通过PIB或CI输送局部麻醉药的机制将是无关紧要的，并且不太可能在两组之间产生临床上有意义的差异。该研究中两组的感觉阻滞发生率都很低，这加强了全身吸收在ESP阻滞作用机制中起作用的论点。因此，有必要进一步研究，比较局部麻醉药的全身给药与ESP阻滞的差异。

该研究有多个优点，包括使用以患者为中心的结果来评估胸部手术中ESP导管的使用。以患者为中心的结果强调了患者的个人感受，而不是研究人员的经验为指标。另一个优点是其临床适用性。该研究使用的局部麻醉药剂量在最大安全剂量2 mg/kg之内，两组在最初的24小时内接受的左布比卡因总剂量为375 mg，低于推荐的最大量400 mg。

该研究有一些局限性。首先，使用神经阻滞导管与导管故障有关，这是由于脱位或在给药部位的局部麻醉药泄漏造成的。这在文献中有很好的记录，而在该研究中也很明显。与CI组相比，PIB组在最初的24小时内有更多的导管脱位和泄漏。这可能降低了研究的功效，并增加了第二类错误的风险。未来的研究将从使用减少脱位和弯曲发生率的导管中受益。其次，该研究将主要和次要数据收集限制在24小时内，尽管将术后观察期延长到48小时或更长时间似乎不太可能改变我们的结果。第三，该研究使用符合方案分析而不是意向治疗分析来分析数据。这可能通过只包括遵循方案的参与者来产生偏差，因此对一般人群的普遍性较低。然而，该研究有意识地选择了这种统计方法，想要测试PIB方案特别是对VATS比CI方案更好的假设，而不是对开胸手术，来提供PIB干预的真实效果估计。最后，该研究是单中心研究，这可能影响结果的普遍性；未来的更大、多中心的研究是必要的。研究的外科手术的异质性是由于研究的单中心性质和该中心的患者队列造成的。因此，更大的多中心研究可能会减少未来研究的异质性。

总之，使用PIB方案在VATS后通过导管进行ESP阻滞，在24小时后通过QoR-15测量的恢复质量与CI方案相当。在次要结果上没有差异，包括疼痛评分、阿片类药物使用和并发症发生率。这表明，在筋膜平面阻滞中局部麻醉药的输送方式可能不如局部麻醉药的体积和剂量重要。