复旦大学附属儿科医院
前言
本文给大家介绍近期发表于《Journal of Anesthesia》的题为“Comparing the hemodynamic efects of ketamine versus fentanyl bolus in patients with septic shock: a randomized controlled trial”的文章，来自埃及开罗大学医学院的Maha Mostafa等人对脓毒症休克的患者接受氯胺酮或者芬太尼之后血流动力学的影响所做的前瞻性观察研究。
方法
本项随机对照试验于2023年8月至12月在开罗大学医院的外科重症监护病房进行。本研究得到了大学研究伦理委员会的批准（MS - 47 - 2023），并在受试者监护人参与试验前获得了书面知情同意。该试验在患者入组前在clinicaltrials.gov（NCT05957302）上进行了注册。
本实验纳入了成年（> 18岁）接受机械通气的感染性休克患者，这些患者接受血管升压药治疗以维持平均动脉压 > 65 mmHg，尽管进行了充分的液体治疗但是血清乳酸水平 > 2 mmol/L。作者纳入感染性休克复苏阶段后的（容量达到稳定状态，血管升压药剂量稳定，现平均动脉压 > 65 mmHg）患者。
排除标准包括仍存在血流动力学不稳定（平均动脉压 < 65 mmHg）、去甲肾上腺素输注速率 >0.05μg/kg/min、对研究中的任何药物已知过敏、颅内压升高和妊娠。
患者使用计算机生成的随机数字以1:1的比例进行随机分组。氯胺酮组：将100mg氯胺酮稀释于10mL生理盐水中（10mg/mL），患者接受0.1mL/kg（1mg/kg）。 芬太尼组：将100μg芬太尼稀释于10mL生理盐水中（10μg/mL），患者接受0.1mL/kg（1μg/kg）。所有患者均监测5导联心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压。低血压定义为平均动脉压 < 65 mmHg，通过将去甲肾上腺素输注速率增加50%进行处理。
由一名经验丰富的重症监护医生进行床旁超声心动图检查。在胸骨旁长轴视图测量左心室流出道直径（LVOT），在心尖五腔视图使用脉冲波多普勒测量速度时间积分（VTI）。记录三次VTI读数的平均值。重症监护医生仅收集LVOT直径和LVOT - VTI的数据，不再参与研究。之后由数据收集者根据以下公式计算每搏输出量和心输出量：
每搏输出量 = （π × （LVOT直径/2）² × VTI）
心输出量 = 每搏输出量 × 心率
计算Δ心输出量，即每个时间点心输出量相对于基线测量值的变化百分比。
对于心房颤动患者，如果前两个心动周期的RR间期比率接近1，则可以进行VTI评估。
在药物给药前以及给药后3、6、10和15分钟记录血液动力学变量，即心输出量、每搏输出量、心率和平均动脉压以及RASS。
结果
对95例患者进行了研究资格评估。9例患者因不符合纳入标准被排除。86例患者被随机分配接受两种干预措施之一，并可进行最终分析（图1）。
两组的人口统计学数据和基线特征具有可比性（表1）。
氯胺酮组的Δ心输出量为正，芬太尼组为负，且在药物注射后的所有时间点两组之间均存在显著差异（表2）。两组之间诱导后低血压的发生率无显著差异（表2）。
与基线读数相比，氯胺酮组的血液动力学参数，即LVOT - VTI（补充图1）、心输出量、每搏输出量（图2和3）、平均动脉压和心率（补充图2和3）增加，而芬太尼组降低；且氯胺酮组的所有参数均高于芬太尼组。
两组患者在药物给药后的RASS均降低，且没有患者需要额外的镇静冲击剂量。此外，两组在所有时间点的RASS相似（图4）。
结论
在感染性休克患者中，与芬太尼相比，氯胺酮产生了更高的心输出量和每搏输出量。接受氯胺酮后较高的每搏输出量反映出前者具有直接的心脏刺激作用，而后者具有心脏抑制作用。
在临床工作中，我们会经常会在手术中碰到脓毒症休克的患者，当休克尚未纠正之时，我们都知道使用氯胺酮加深麻醉会比使用芬太尼等阿片类药物对患者的血流动力学的改变更有优势。然而当这些休克患者在纠正了容量、使用血管活性药物稳定血流动力学之后，使用何种药物更有利于患者的血流动力学的研究是非常有临床意义的事情。
编译：裴灏
原始文献
Maha Mostafa， Ahmed Hasanin，Basant Reda，etc，Comparing the hemodynamic efects of ketamine versus fentanyl bolus in patients with septic shock: a randomized controlled trial，Journal of Anesthesia (2024) 38:756–764
