李金宝 教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
江来 教授
上海交通大学医学院附属新华医院
张俊峰 教授
上海交通大学医学院附属同仁医院
杨谦梓 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
黄丽娜 教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
王来 医师
主席致辞
江来教授：11月30日，醉翁之艺老年麻醉病例讨论会于线上举行。上海交通大学医学院第一附属医院麻醉科江来教授作为大会主席，对众多参会的专家与同道表示了热烈欢迎。据悉，人口老龄化是指城市 60 周岁以上人口比例超 10%，上海早在 1979 年便已步入老龄化社会，如今更是以近 40% 的 60 岁以上人口进入重度老龄化阶段。老龄化给医学尤其是麻醉医学带来了巨大挑战，老年患者因生理机能衰退、多系统疾病并存以及药物代谢变化等因素，致使麻醉管理极为复杂。然而，挑战与机遇共生，此次讨论会旨在通过病例分享、经验交流与学术研讨，深入探索老年麻醉的实践经验，促进思维碰撞，以提升服务技能，增强老年麻醉的安全性与质量，从而更好地服务老年患者群体。
会议特别邀请了上海交通大学医学院附属同仁医院的张俊峰教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院的杨谦梓教授、上海交通大学医学院附属新华医院的病例汇报者王来医师，并由上海交通大学医学院附属第一人民医院麻醉科副主任、博士生导师黄丽娜教授担任主持。他们将在会议中带来精彩的病例分析与宝贵的经验分享。
病例一术前访视
1.患者女，85岁，因“摔伤致右髋部疼痛肿胀活动受限一天”入院
2.既往史：高血压病史20年（最高180/100mmHg）、糖尿病病史10年（服用二甲双胍控制尚可）、房颤病史5年（长期规律服用阿司匹林）
3.体格检查：神清合作，两肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查
1.血常规：Hb 87g/L,Hct 25.9%,PLT 94x109/L。
2.BNP:385.9pg/ml; cTnl:0.044ng/ml。
3.动脉血气分析：FiO2 41%, pH 7.423, PaO2 136.0mmHg, PaCO2 32.0mmHg, SaO2 98.4%，BE-2.8mmol/L。
4.生化检查：总蛋白52.1g/L，白蛋白28.6g/L，葡萄糖3.83mmol/L。
影像学检查
1.心电图：房颤，T波改变。
2.心脏超声示：左房增大，EF 70%，HR 72次/分。
3.术前CT：右侧基底节区脑软化灶，老年性脑改交。左肺上叶舌段慢性炎症。
4.血管彩超:双侧颈动脉粥祥硬化伴斑块形成;下肢动脉硬化。双下肢深静脉血流通畅。附见:右大腿局部肌层肿胀伴回声杂乱(考虑血肿)。
讨论环节一：高龄患者术前访视要注意什么？
杨谦梓教授：患者接受术前访视时距离受伤与手术时间分别间隔多久？需要在时间序列上评估患者目前的凝血状态与血栓发生的风险。另外，患者摔伤的原因是什么？不同患者的摔伤情况不同，可能潜在的并发症也不同。
王来医师：该患者是由于自身意外跌倒而受伤。在进行体格检查时，患者神志处于清醒状态，这表明其受伤原因并非脑部疾病相关因素。患者从受伤入院至接受检查时已过去一天，而手术安排在入院后的第三天进行。
杨谦梓教授：针对患者有房颤病史并长期服用阿司匹林的情况，就目前临床实践而言，更倾向于使用华法林来预防房颤引发的血栓，那么患者服用阿司匹林的目的是什么？
病例分析：麻醉方案选择
手术因素：手术方式、手术时长、术中并发症
患者因素：
-全麻：1.当患者醉酒/存在严重疼痛/存在神经精神疾病时，可能无法配合椎管内阻滞或区域阻滞;2.存在凝血异常:使用抗凝或抗血小板药物，深静脉血栓形成/肺栓塞高风险患者抗凝预防措施，内科疾病或与伤情有关的凝血异常，创伤复苏措施引起的低体温或血液稀释;3.对于有主动脉瓣狭窄的患者或未接受复苏的低血容量患者，腰麻引发的交感神经阻滞效应可能引起重度低血压。
-椎管内麻醉:对于有严重反应性气道疾病的患者，避免全身麻醉的气道操作。
如果两者皆可，建议椎管内麻醉
-与全身麻醉相比，可使患者在术后早期更早恢复至基线精神状态，且患者对术后机械通气的需求也减少。
-改善术后结局:术后肺部并发症，术后短期死亡率，术后谵妄及认知功能，DVT和肺栓塞风险。
讨论环节二：如何制定麻醉方案？
王来医师：该患者所施行的手术为全髋关节置换术，其术前身体状况相对而言较为理想，综合多方面因素考量，最终确定为该患者所选用的麻醉方案为全身麻醉。
杨谦梓教授：从患者预后状况这一维度来看，全麻与椎管内麻醉二者的差异并不显著。故而在实际临床操作中，可放心依据自身最为擅长、熟练的麻醉方式进行抉择。就我们自身而言，若面临此类情形开展麻醉工作时，亦会倾向于选取全麻方式。
病例分析：区域麻醉术前抗凝药停药时机
总结
1.华法林4-5d且INR≦1.4；低分子肝素预防剂量停12h，治疗剂量24h，磺达肝癸钠预防剂量36-42h;NOAC利伐沙班、阿哌沙班、达比加群推荐停药72h；
2.单用阿司匹林勿需停药，氯吡格雷和替格瑞洛停5-7d，普拉格雷和噻氨匹定间隔更长，双嘧达莫和GPⅡb/Ⅲa抑制剂间隔更短；
3.注意肾功能不全患者——药物代谢以及血透肝素化影响。
讨论环节三
张俊峰教授：进一步补充说明，鉴于华法林的药物特性，其起效时间较长，并且在停药之后于体内维持抗凝作用的时间亦较长，此期间凝血功能处于恢复期。倘若在华法林停药后即刻启用低分子肝素，极有可能致使二者的抗凝效果产生叠加，进而显著增大患者的出血风险，这一点在临床用药决策过程中务必予以考量。
病例一麻醉过程
1.因患者长期口服阿司匹林，术前改低分子肝素治疗，且血小板较低，拟全麻下行右股骨粗隆内固定术。
2.患者入手术室后，测BP 135/75mmHg、HR 90次/分，SpO2 98%。超声引导下左桡动脉穿刺监测IBP。超声引导下股外侧皮神经阻滞(0.35%罗哌卡因5ml)。
3.麻醉诱导:咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼15ug，丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg依次外周静脉注射后，顺利行气管插管，设置FiO2 80%。然后协助骨科医生在牵引床行骨牵引C臂机透视，此时生命体征平稳，桡动脉血气分析:pH 7.386，PaO2 352.9mmHg，PaCO2 35.3mmHg。
4.约10min后，发现有创血压持续下降至50/30mmHg，呼气末二氧化碳从32mmHg下降至15mmHg，SpO2 98%，调整FiO2 100%。嘱骨科医生暂停操作，使用去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压并呼叫上级医生。
5.根据患者为高龄病人，骨折后长期卧床，并结合临床表现初步考虑肺栓塞诊断，科主任立即组织并指导抢救。呼叫心内科、呼吸内科、超声科、心电图室、ICU科急会诊;报医务科并告知家属患者病情变化。血气分析:pH7.213，PaO2 99.4mmHg，PaCO2 57.7mmHg。术中经胸超声检查提示:右房增大，左室容量极少，左室壁运动尚可。心电图提示:SIQIITI，肺型P波，完全性右束支传导阻滞。心内科医师建议阿替普酶50mg稀释至50ml微泵溶栓。由于大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素仍难维持血压，加用垂体后叶素12u稀释至50ml微泵，血压维持在100/65mmHg。此时血气分析:pH7.098，PaO2 102.6mmHg，PaCO2 80.2mmHg。抢救历时2h45min，补液1500ml。病情稳定后送入ICU继续治疗。
病例分析：肺栓塞的诊断、处理与预防
肺栓塞:脱落的血栓(最常见)或空气、脂肪、羊水、肿瘤等其他物质阻塞肺动脉或其分支的过程。
肺栓塞病理生理
-循环系统:急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭。继而可严重影响左心室充盈，舒张未容量减小，心排血量和动脉压明显下降，影响重要脏器血液供应，发生心源性休克导致患者迅速死亡。
-呼吸系统:栓塞处肺组织丧失气体交换功能，无效腔增加，通气血流比例失调。
全麻患者肺栓塞表现
-三低:血压、SpO2,和呼气末二氧化碳分压下降;心动过速常见;对于大面积栓塞患者，呼气未二氧化碳分压陡直下降的敏感性和特异性可能要优于循环衰竭的表现。
-血气:表现为低氧血症、高碳酸血症。关注PaCO2与PetCO2的差值。
-心电图:无明显特异性，S1Q3T3、新发右束支传导阻滞少见;严重肺栓塞可出现室颤和心搏停止。
-心脏超声:右心增大、右室壁局部运动减弱、右心腔内甚至肺动脉内可见大块边界清晰的血块回声影以及肺动脉高压表现，必要时经食管超声心动图TEE。
-其他:d-dimer(排除性)，肺动脉CTA，肺动脉造影。
肺栓塞风险分层
-出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定即为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊应迅速启动再灌注治疗;
-不伴发休克的患者采用肺栓塞严重指数表，以区分中危和低危患者。对中危患者，需进一步评估风险，超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，必要时启动补救性再注治疗;右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。
脂肪栓塞综合征:可识别的损伤将脂肪释放到循环中，导致肺部和全身症状的临床综合征。通常发生在长骨或骨盆骨折72h内，表现为呼吸困难、意识障碍和瘀斑三联征。
脂肪栓塞的临床表现
-直径<20μm脂滴进入体循环——全身多发栓塞(特别是皮肤和脑)，游离脂肪酸对血管内皮细胞的损害--肺血性渗出/影像“暴风雪”样改变。
-呼吸系统异常:低氧血症、呼吸困难和呼吸过速。
-神经系统异常:急性意识模糊状态和意识水平改变、癫痫发作和局灶性神经功能缺损、精神症状
-皮肤瘀斑:特征性红棕色瘀点状皮疹，见于头部、颈部、前胸、腋窝和结膜下。
-其他
空气栓塞：俯卧位心跳骤停的重要原因，发生率可能高于认知
病理生理
-右心房和手术切口存在压力梯度时，气体可进入静脉循环
压力梯度可由重力引起，5cmH2O重力梯度足以携带空气进入循环
失血、血容量下降导致中心静脉压降低，气体进入
使用手术台或支架减少腹部压迫，导致胸内压力降低
-也可由环境压力增加引起，如内镜和腹腔镜手术等
-对于脊柱手术，硬膜外和椎旁静脉丛无静脉瓣，脊柱矫形创面大、血管暴露机会大;钉入螺钉的按压动作，可引起胸廓的弹性回缩，可造成静脉系统的的抽吸作用，最终导致气体进入
-基础预防(抬高患肢，多做下肢被动运动)，物理预防(弹力袜、抗栓泵)和药物预防——依据血栓和出血风险选择
-术前对于有长期制动史的患者进行血管超声检查对于已有血栓的患者，评估其危险程度，股静脉以上位置的血栓最好放置下腔静脉滤网，腘静脉以下可以不放置
-无论是否采用气管内插管全身麻醉，麻醉前均需要准备好插管用具。麻醉过程和术中密切监测患者生命体征，警惕肺栓塞的发生。
脂肪栓塞综合征的预防:骨折处理如早期固定骨折端，限制骨内压力
脂肪栓塞综合征的支持治疗
-呼吸支持:轻症——鼻导管或面罩给氧，重症(意识改变或动脉血氧分压<50mmHg)——呼吸机辅助通气
-纠正休克，补充有效循环血容量
-减轻脑损害，头部降温，脱水，高压氧
-药物治疗:低分子右旋糖酐，大剂量肾上腺皮质激素冲击，抑肽酶，白蛋白
空气栓塞处理
-避免空气进一步进入:生理盐水或湿纱布填塞手术部位，压迫双侧颈静脉，纯氧通气
-迅速增加CVP:快速补液
-通过中心静脉导管抽吸气体，TEE指导下右心抽气
-迅速调整体位:调整为头低脚高位或Durant体位(头低左侧卧位)，使右室流出道位于右心室最低处，减缓空气进入肺动脉
-对症处理，血管活性药维持循环
-高压氧治疗(如果有反常脑栓塞)
讨论环节四
杨谦梓教授：长期以来，在对这类患者的救治工作中，重点多聚焦于如何迅速精准地识别病情并即刻启动抢救流程。该团队着实开展了极为出色的工作，成效斐然。而对于年轻医生群体而言，在面对此类情况时，可能仍需进一步深入地开展鉴别诊断工作，以确凿判定患者是否罹患肺栓塞，从而为后续精准有效的治疗奠定基础。
张俊峰教授：就血栓来源而言，在多数情形下，下肢深静脉血栓往往会被率先视作主要来源。然而，针对那些上肢制动时长较久且肿胀程度颇为严重的少数患者群体，不可忽视上肢深静脉血栓存在的可能性，亦需将其纳入考量范畴。
病例二分享
1.患者，男，66岁，173cm，70kg，因“体检发现右肾占位半月余”入院。
2.既往史:20年前“阑尾切除术”，既往高血压病史，否认冠心病、脑卒中。
3.查体: 神清，心肺听诊无殊。
1.化验结果:肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱等均无特殊
2.辅助检查:心脏超声:静息状态下心内结构大致正常，左室收缩功能正常，EF值62.2%。心电图:正常心电图。四肢血管超声:双侧股总动脉、股浅静脉、腘动脉多发斑块形成。双侧下肢深静脉官腔内血流通畅，未见栓塞表现。腹部增强扫描:右肾占位。右侧髂内动脉及左侧髂总动脉瘤伴附壁血栓。胸部CT:两肺尖肺大胞。
3.诊断:右肾肿瘤，左髂总动脉溃疡，右髂内动脉狭窄，高血压II级，阑尾术后。
4.拟行手术:达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术。
16:50 入室，桡动脉穿刺，动脉测压
17:00 麻醉诱导，插管顺利，中心静脉穿刺
TAP神经阻滞，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷维持，罗库溴铵间断给药
18:32 呼末CO2突然从45降低至19cmHg
18:40 心脏超声心房、心室内气栓当即处理手术创面，并将CO2气腹压力从15mmHg降低至12mmHg，保持头低脚高左侧卧位的手术体位
8分钟后 ETCO2 从低值开始缓慢上升
19:03 达到43mmHg，同时床旁心脏超声显示大量气体栓子基本消失
诊断结果：麻醉状态下突然降低的呼末CO2，低氧血症，抢救时TEE检查提示:右心系统漂浮大量气栓，左心房、室也可见明显气栓，右心饱涨，左心空瘪，空气栓塞诊断明确。
术后患者转入SICU观察36小时，无不适症状，术后7天顺利出院。
讨论环节五
张俊峰教授：围绕两例病例，王来医师展开的讲解涉及肺栓塞的三个重要方面，即血栓、脂肪栓塞与空气栓塞。分享过程全面深入，所援引病例典型且具有代表性，有效增进了我们对肺栓塞相关知识体系的认知与理解。
大会总结
黄丽娜教授：在本次会议中，李金宝教授与江来教授作为大会主席，为会议提供了全方位的支持，有力保障了会议的顺利开展与学术质量。与此同时，王来医师贡献出两个出色案例，分别涉及下肢骨折的老年患者所患的血栓性肺栓塞，以及老年腹腔镜肾部分切除术中出现的空气性肺栓塞情况。尽管这两起案例皆面临危急状况，但最终均化险为夷，患者预后情况良好。
讲解过程中，王来医师展现出丰富的临床急危重症处理经验，并针对案例展开了层层深入的分析，为参会者提供了一份内容详实的讨论素材。张俊峰教授和杨谦梓教授则通过线上参与的方式，深度剖析了围术期肺栓塞的诊断、处理与预防相关内容，有力推动了学术探讨的深入与拓展。
随着中国老龄化进程不断加速，上海已步入深度老龄化，老年患者在围术期所占比例颇高且呈显著上升态势，老年患者手术比例以及危重患者比例也在逐年递增。在此背景下，如何在术前对这类老年患者予以优化评估，以及在临床中及时处理危急情况的流程，已然成为麻醉医生持续探索的重要方向，其目标就是助力更多老年患者能够安然度过围手术期，并收获良好的预后效果。当下可视化技术的发展为相关工作提供了助力，以王来医师为例，已然能够在手术场景中熟练运用可视化技术针对危重患者开展精准的鉴别诊断工作。此外，团队协作也在其中发挥了重要的作用。
大会的成功举办，离不开线上同道及各位专家的参与和支持。由于案例内容丰富，部分讨论可能尚未深入透彻，大会组织者诚邀与会者在后台留言，共同分享经验，进一步探讨和学习。
上海交通大学医学院附属第一人民医院临床一线团队
醉翁之艺主编李金宝教授参与主编
《老年患者麻醉进展汇编》
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编辑：郑林蒙
审校：陈小星
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