超声引导下横突至胸膜中点阻滞与胸椎旁神经阻滞在儿科开胸手术中的应用：一项随机对照非劣效性研究

健康 2025-01-04 06:01 上海

文献信息

研究背景

先天性心脏病(CHD)的全球发病率为每1000名活产婴儿8至11例，大多数先天性心脏缺陷需要在儿童期进行手术干预。由于疼痛的独特严重程度和疼痛刺激的血流动力学反应，接受心脏手术的儿科患者的疼痛管理具有挑战性。

大多数开放式心脏手术都采用胸骨正中切口，这种切口造成的剧烈疼痛与心动过速、高血压和心律失常等血流动力学改变相关，这些都会影响心脏手术的预后。目前的多模式镇痛方案包括区域镇痛和使用阿片类或非阿片类镇痛药。但大剂量的阿片类药物与术后机械通气时间延长、拔管延迟、瘙痒、恶心和呕吐有关。

在心脏手术中使用区域镇痛可大大减少围术期阿片类药物的用量，从而使患者早日康复，并降低阿片类药物不良反应的发生率。然而在完全抗凝的患者中使用神经阻滞, 包括硬膜外、骶管阻滞，会有硬膜外血肿的风险。因此，大多数医生建议使用超声引导下的筋膜平面阻滞，它能提供有效的镇痛，而且比中枢神经阻滞更安全。超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）能有效减弱术中血流动力学应激反应，提供术后短期镇痛，且不良反应小于中枢神经阻滞。

然而，由于针尖的可视化不当，超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）存在气胸和血胸的潜在风险。Costache等人介绍了一种改良的椎旁阻滞——超声引导下的横突至胸膜中点阻滞（mid point-transverse process to pleura block，MTPB）。MTPB由Costache等在2017年首次提出，以脊神经根为阻滞目标，局部麻醉药通过肋横突上韧带扩散至椎旁间隙。Costache等选用3具新鲜成人尸体标本，在超声引导下在T2、T4、T6和T10节段的横突后缘与胸膜之间的位置注射2%亚甲蓝5mL，结果显示亚甲蓝可以完全渗透至椎旁间隙神经根，同时向相邻椎体也有扩散。因此，该研究结果提示，MTPB可以为相应节段脊神经支配范围的手术切口提供镇痛，并且镇痛效果不局限于单一节段。研究显示，MTPB具有操作简单、解剖标志利于辨认、安全性高等优势，尤其对于年轻的麻醉医生，其穿刺相关的并非症少，意外穿破血管、胸膜及误伤神经的风险降低。

本研究旨在比较TPVB和MTPB对采用胸骨正中切口的小儿开胸心脏手术的术中血流动力学应激反应和术后镇痛的影响。

研究方法

统计分析

研究结果

讨论分析

在这项随机对照试验中，没有发现接受TPVB或MTPB的患者在术中血流动力学( HR 与 MAP )、术中芬太尼用量、术后24h芬太尼用量、术后MOPS疼痛评分、拔管时间和ICU出院时间方面存在显著差异，但双侧MTPB所需时间明显短于双侧TPVB。两组HR差值的95%CI的上限（1.8）小于非劣效性界值（12.2）证实MTPB组非劣效于TPVB组，12.2被用于计算样本量。

TPVB在胸壁手术围术期的镇痛效果已得到公认，TPVB局麻药的注射部位为胸椎旁间隙，直接阻断该间隙内的脊神经根。尽管超声引导大大提高了TPVB的成功率和安全性，但仍存在血管损伤、神经损伤、气胸等潜在风险。TPVB的新方法，包括MTPB、竖脊肌平面阻滞、椎板后阻滞和椎旁肋间阻滞等，通过局麻药物扩散至胸椎旁间隙来达到阻滞脊神经根的作用。

2017年， Costache等人首次提出MTPB，为TPVB的一种改良方法。Costache和他的同事在一个尸体研究中将亚甲蓝染料注射在SCTL后方，即胸椎横突与胸膜之间的中点，观察亚甲蓝可渗透至胸椎旁间隙、竖脊肌平面、脊神经背支和腹支、交感神经和肋间神经。超声引导下的MTPB阻滞是在胸椎横突和胸膜之间的SCTL中点的后面注射局麻药。在MTPB中，注射的局麻药在交感神经参与下通过几种途径扩散到胸椎旁间隙，包括SCTL的开窗和肋横间隙。在本研究中，在MTPB期间，观察到局麻药物注射后胸椎旁间隙扩张，胸膜移位变凸，表明其直接扩散到TPVS。

TPVB和MTPB均相似地减轻了手术引起的血流动力学应激反应。在心脏手术中，由于疼痛和应激，在皮肤切开、胸骨切开和胸骨回缩时，常发生心动过速和高血压。区域麻醉可以减轻心脏手术期间的应激反应，包括心动过速、高血压和血管收缩，并增加分解代谢率和血小板活化。Samantaray DJ等人发现骶管硬膜外注射丁丙诺啡可有效减弱小儿心脏直视手术中皮肤切开、胸骨切开、胸骨闭合和皮肤闭合后的血流动力学应激反应。在本研究中，TPVB和MTPB都提供了有效的镇痛作用，导致疼痛物质和炎症介质的释放减少，从而降低了手术应激时HR和MAP的波动。Zhen等报道，超声引导下TPVB可显著降低肺癌开胸患者的血流动力学（HR和MAP）应激反应。Baik等人发现，在开放肾切除术中使用TPVB可显著减轻手术切口血流动力学应激反应，HR和MAP与基线相比变化不明显。

在本研究中，TPVB和MTPB单次注射局部麻醉药在术中阿片类药物用量、术后MOPS疼痛评分、首次补充镇痛时间和术后阿片类药物用量方面相似。之前的研究显示，TPVB可提供与胸段硬膜外阻滞相似的围手术期镇痛，且发生心动过缓、低血压或硬膜外血肿的风险最小。

在小儿胸骨切口心脏手术中，很少有报道显示TPVB的镇痛效果。

一项随机临床试验对70名经胸骨正中切开心内直视手术的儿童进行了TPVB与安慰剂的比较。他们得出结论，单次TPVB显著降低了术后疼痛评分和阿片类药物的消耗。

自2010年以来，Raj N医院一直使用超声引导的双侧TPVB对接受胸骨中线切开心脏直视手术的儿童进行治疗。他们发现，使用TPVB作为唯一镇痛方法与术后疼痛强度和术后阿片类药物消耗的显著降低有关。

之前的研究中，比较了单次MTPB加全身麻醉与单独全身麻醉对胸骨中线切开心脏手术的儿童的影响，上述研究结果表明，MTPB与术中、术后阿片类药物消耗和术后疼痛评分显著降低相关。

在一项包括64名患者的随机研究中，Kahramanlar等人比较单侧乳房切除术患者行MTPB或TPVB，他们发现MTPB和TPVB具有相似的术后镇痛效果。

Chen等进行了另一项非劣效性研究，比较了单次MTPB和TPVB在胸腔镜手术患者中的应用。他们的结论是，在降低术后阿片类药物和消耗疼痛程度方面，MTPB并不劣于TPVB。

优势

在本研究中，双侧MTPB所需时间明显短于TPVB。

1.MTPB比TPVB更浅，因为MTPB中局部麻醉药注射的靶点在SCTL的后方和表面。

2.TPVS是一个狭小的空间。

3.TPVB需要锐角的超声进针，针尖难以可视化。

在本研究中，两组患者均在入ICU后早期(<6h)拔除气管导管，由于围术期阿片类药物用量减少，两组患者的ICU出院时间相似。

局限性

是一项单中心研究。

由于样本量小，术后随访时间短，MTPB和TPVB对胸骨切开术后慢性疼痛发生率的影响尚不清楚。

结论

MTPB在减轻术中对伤害性手术刺激的血流动力学应激反应、减少围术期阿片类药物用量、拔管时间和ICU出室时间方面均不劣于TPVB。此外，MTPB在技术上比TPVB更容易，并且需要更少的时间来执行。

思考

本文使用 MTPB和TPVB等区域技术来减轻术中和术后疼痛，从而减少压力反应和降低手术刺激时心率的增加。而本文将胸骨切开术后的心率（HR）作为主要结果，并以此来计算样本量，但这些技术的主要作用不是减少 HR，因此假设 HR发生10%的变化作为非劣效性边际是否合理？可否考虑镇痛药物用量？

本文内容来源于徐医附院麻醉论坛，版权归原作者所有

原文编辑：申磊；审核：刘苏

编辑：柴若兰

审校：陈小星

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