本文来源：贾杰. 脑卒中全周期康复的思考与策略[J]. 中国全科医学, 2025, 28(2): 129-134.（点击查看原文）👈
脑卒中后患者常会遗留不同程度功能障碍，从医疗机构返回至社区家庭过程中，需要各级医疗机构配合互动、上下转介，形成良好的全周期康复闭环。目前，脑卒中全周期康复的落地应用正逐步推进，但仍存在一些阻力。
本文以脑卒中全周期康复理念为基础，结合脑卒中社区康复发展现状，思考脑卒中全周期康复-社区康复环节的发展，强调"社区拐点康复"的重要意义以及基层社区康复标准建立的必要性，重视脑卒中患者康复的全周期阶段，探讨社区基层康复的发展策略，切实提高脑卒中患者社区及家庭生存质量。
脑卒中全周期康复
1.脑卒中全周期康复的内涵
脑卒中幸存者所遗留不同程度功能障碍而导致的生活质量问题，可通过脑卒中的全周期康复有效解决。脑卒中全周期康复应从疾病全周期、分级诊疗全周期、参与人员全周期和不同地域全周期4个维度进行理解。疾病全周期是指根据疾病发生、发展各阶段功能障碍的变化特点，采用有针对性的康复介入措施；分级诊疗全周期是指从三级医疗机构到社区卫生服务中心以及家庭等不同层级的全程康复管理；参与人员全周期是指医务工作者、患者、家属及社会工作者等需要全程或部分参与的团队康复模式；不同地域全周期是指在实施上述全周期模式因地制宜，形成适合当地的全周期康复推广和应用模式。脑卒中全周期康复围绕脑卒中引起的功能障碍，根据疾病、人员、机构以及地区的特点，实施全范围、全流程的康复介入，为提高脑卒中诊治康复水平、缓解地区间医疗资源不均提供了建设性参考意见（图1）。
1.1 疾病全周期
1.2 分级诊疗全周期
1.3 参与人员全周期
1.4 不同地域全周期
2.全周期康复的实践
2.1 国内全周期康复实践模式范例
2.2 国际全周期模式探索
脑卒中社区康复的现状与展望
1.社区康复现状
WHO在1978年国际初级卫生保健大会及阿拉木图宣言之后，提倡以社区康复作为一种策略，通过充分利用社区资源，提升残疾人获得康复服务的机会。社区康复是一种为残疾人士提供康复、公平机会和社会融合的社区发展战略，社区康复的实施需要有残疾人自身、家庭、所在社区以及相关的卫生、教育、职业和社会服务等方面的部门和机构的共同参与。
随着脑卒中病程的推移，慢性期患者功能恢复速度减慢，多数患者及家属会更倾向回到社区、家庭中进行康复训练，然而目前国内多数社区所能够提供的康复服务尚不规范且无法满足患者功能维持康复的需求。以笔者既往门诊就诊的1例脑梗死后十余年的患者为例，其主诉十余年前脑梗死病史、现遗留偏侧肢体功能障碍，考虑到居住地附近缺少能够提供良好康复治疗的医疗机构，希望通过门诊寻求一些居家康复的建议。患者的真实康复需求引人深思，对于这类脑卒中后慢性期遗留功能障碍的患者，如何进一步发展社区康复技术及标准、落实功能障碍的全周期康复管理、实现各级医疗机构的有效联动，仍是需要关注的重要问题。
2.社区康复发展重要性
近几年，越来越多政策强调了社区基层康复医疗服务发展的重要性和必要性，明确了社区基层康复医疗服务的目标。《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》中强调要强化关口前移、创新心脑血管疾病同防同治路径，鼓励具备条件的社区卫生服务机构设立脑卒中门诊，开展脑卒中预防及脑卒中患者的康复管理；《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》中明确提到要提高基层康复医疗能力，积极发展社区和居家康复医疗，鼓励有能力的机构通过"互联网+"、家庭病床等方式将机构内的康复服务延伸至社区和家庭。
3.社区康复人员架构
社区康复是脑卒中患者回归家庭及社会的重要环节，需要多学科团队合作，包括康复医生/全科医师、康复治疗师（作业治疗师、物理治疗师、言语治疗师等）、护士、营养师、心理医生以及社区相关人员（社工、助残员等）。我国社区中康复专科医生较缺乏，全科医师是社区康复的多学科团队核心成员，然而基层康复服务中全科与康复仍存在壁垒，社区全科医师及其他社区康复团队人员的规范化康复培训仍需推进，以形成更完善、更具康复专业性的团队。
4.社区康复发展策略
4.1 社区拐点康复
随着医疗技术的发展，脑卒中抢救成功率显著提高，但其致残率高达80%以上，患者院内治疗稳定后回到社区依旧需要接受长期持续的康复治疗。"社区拐点康复"指在大三级康复模式和小三级康复模式的基础上，构建"综合医院康复科或三级康复医院-二级医院康复科或专科康复医院-社区卫生服务中心-社区卫生服务站点-家庭"的系统化康复服务流程，强化社区康复的承上启下作用，形成一个连续、全面的康复全周期工作模式。社区是"拐点康复"理念的载体，脑卒中"社区拐点康复"的特点是把训练延伸至社区与家庭之中。从医疗资源合理分配的角度出发，二、三级医疗机构或康复医院侧重为急性期或亚急性期患者提供阶段性的康复治疗，随病程推移，应当逐步将患者转介到社区卫生服务中心或社区医疗站点进行康复，形成可持续的良性全周期康复介入，达到医疗资源使用的最大化。因此，发展脑卒中全周期康复，应强调社区基层医疗与康复服务所起的重要延伸作用。
社区康复落地成效关乎脑卒中患者回归社会与家庭后的生活质量。国家重点研发计划"主动健康与老龄化科技应对"专项"老年全周期康复技术体系与信息化管理研究"中，项目组围绕脑卒中这一疾病建立了智能信息化老年全周期康复技术体系，采取"统一标准，统一管理"的原则，形成在高危人群急性期-恢复期-慢性期随访监测的康复疗效评价标准及规范化全周期临床-康复-护理衔接流程，通过课题参与单位、下属医联体和社区的三级推广应用，实现了老年脑卒中患者功能障碍的康复全覆盖，促进了社区规范化康复服务流程建立，推进了老年脑卒中全周期康复在社区层面无缝衔接的健康服务体系。
4.2 社区康复标准建立
展望
现代康复将全面康复理念贯穿治疗始终，社区康复是构建和谐社会的必然要求，中国作为一个幅员辽阔的大国，存有分散各地的大量脑卒中社区康复需求。因此，在未来脑卒中社区康复领域应该不断建设和充实社区康复的保障和服务体系，包括持续推进社区康复规范化方案与技术的落地、促进各级医疗机构间联动、加强康复学科与临床多学科协同工作、互联网医疗信息技术平台搭建等，逐步实现社区康复智能化、信息化、结构化、可追溯管理，兼顾人才发展、宣传科普、法律制度保障等环节，力争实现理论与技术创新，形成自主结构体系，开辟全周期康复在社区层面上的更高应用境界。
专家简介
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