本文来源：杨辉,汪洋,陈庆奇,等. 应用CRISP清单，提升我国全科医学和基本医疗研究报告的质量[J]. 中国全科医学. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0026.（点击查看原文)👈
CRISP清单
基本医疗（初级保健）研究报告内容的条目共识（CRISP）工作组于2023年提出了CRISP清单，以支持改善上述领域研究报告的质量、实用性和传播性。《中国全科医学》英文版的学术编辑团队对CRISP清单进行了中文翻译，并通过这篇述评，在回顾我国全科医学和基本医疗研究的内涵和发展现状的基础上，归纳了该领域的科研报告中目前存在的主要问题，如“以作者为中心”“过度重视塑造权威性”“盲目生搬国际经验”“缺乏对方法学的透明报告”“在论文中压入大量冗繁信息”以及“遮蔽关键信息”等。最后，编辑团队推荐和鼓励中国的全科医学和基本医疗服务研究的作者、编辑和学术评议专家尝试使用CRISP清单，以改善中国全科医学和基本医疗研究报告质量的同时，进一步完善该工具在学科发展研究、临床研究、卫生服务研究、卫生政策研究、教育和培训研究以及社区流行病学研究等亚领域中的应用。
我国的全科医学和基本医疗研究
我国全科医学和基本医疗研究报告的现存问题
根据近年审核各类手稿的经验，本团队认为我国全科医学和基本医疗相关研究报告的问题主要表现在以下六个方面。
其一，“以作者为中心”而非“以读者为中心”，一些作者较为重视“发表文章”这一形式，而相对忽视学术论文内在和真正的知识和应用价值，故而在撰写论文时，一味侧重于对自身想法和观点的表达，相对忽视读者，如一线基层全科医生这样的关键利益相关者是否能读懂论文，论文中蕴含的知识能否在实践中转化和应用。
其二，下意识地“以塑造权威性为目的”而非“谨慎地做出推断”，部分作者基于写行政报告的习惯将行政性、指示性、工程性的思维和表述形式生搬硬套地应用于学术论文的写作之中，过度重视某些“政策文件”或“热点词”，甚至有时以权威表述直接替代科学证据，直接进行标准化的空洞比较和提出生硬建议。与此同时，却在论文的结构和逻辑表述中缺少学术性的深度思辨，以及对研究背景和局限性的正反面思考。
其三，“以外为美”“不求甚解”“无根嫁接”，部分作者在进行跨国、跨地区的比较性研究和知识介绍时，忽视背景、系统、社会和历史的差异，盲目地认定“凡是出自欧美的即为先进”，忽视支持不同的临床和卫生服务实践、功能和绩效的背景和条件，以及我国社会和医疗体系现状的独特性，因而在缺乏对所研究的事物及其相关背景的充分报告和解释，以及结合我国实际情况的思辨和讨论的情况下，就生硬地推荐产自异国环境，却可能在我国现实环境中并不适用的经验和证据。
其四，形式多样、严谨不足，在目前我国该领域的学术期刊文章中，如CONSORT、STROBE、PRISMA、COREQ等经典的方法学报告检查清单，仍未得到普遍使用，尽管部分研究者已开始依照某些方法学检查清单指导研究设计和报告结果，但仍有不少研究者习惯于“自行其是”，缺乏按照严谨的国际学术论文格式撰写手稿的习惯。
其五，“崇尚繁冗”而非“少即是多”，有些作者习惯于“唯方法论”“追求技术”，为了展现自身论文的价值、专业性和工作量，而在一篇论文中不必要地强行挤塞过多的研究问题、方法、数据和解释，造成了“1+1+1+1<1”的结果，不仅没有清晰、严谨地告知读者一个明确而有价值问题的参考答案，反而让过多的信息给读者带来了沉重的阅读负担和理解混乱，甚至连其中一个问题的答案也无法有效了解。
其六，论文和报告的透明度和清晰度仍有待提高，在相当多的研究中，仍有作者习惯性地试图掩饰和遮蔽一些对编辑、同行评议者和读者来说非常重要的、用于判断研究可信度和实用性的信息，并大量堆砌主观性的、缺乏充分证据支持的个人观点性文字，试图“以辩说为必然”，强行解释一些缺乏足够数据和证据支持的推断，从而极大地削弱了作者对该研究的信任程度，以及论文自身的可读性。
《中国全科医学》中文版和英文版对CRISP清单的立场
按照《中国全科医学英文版》基于BEASLEY等开发的“全科医学和基本医疗研究的分类法”确定的六类主要发表论文的顺序，逐一阐述不同亚领域的研究中，建议作者应着重参考和应用CRISP清单之处。
“学科发展研究”近似于BEASLEY等所称的“基础研究”，即有助于开发全科医学和基本医疗领域的研究工具和基础设施的研究，但另外包含了与该领域的科研方法和理论相关的研究，以及与我国基本医疗功能特征相关的研究。在我国，此类研究论文的发表数量虽少于其他类别，但其却是支撑学科发展不可或缺的基石。从学术编辑的角度，首先，在翻译、开发和检验研究工具相关的研究中，完全赞同CRISP清单中条目9的建议。测量工具不仅是一份调查表、评分表或是审核清单，还包括产生这个工具的背景、核心构念与维度概念、适用人群等背景内容，并常与研究结局的价值和重要性密切相关。鉴于我国全科医学和基本医疗的人群划分仍存在多种复杂的认知标准，如理论上可以接受基本医疗服务的全部社区和乡村居民，实际在基层医疗卫生机构就医的患者，实际接受更具全科医学和基本医疗功能特征服务的家庭医生签约患者等，且对关键结局的认知和选择仍缺乏学科共识，建议研究者在设计和报告此类研究时，秉持工具选择和开发研究的基本原则，即在我国基本医疗相关人群的范围内，用于检验工具的人群应与工具设计时意图测量的目标人群相吻合。此外，对于工具所呈现的结果，如某个分数或分类，作者应考虑其所反映的概念或指标在我国临床或卫生服务实践中的现实意义和价值，及其是否能够，以及如何能被一线的基层医务人员明确解读和使用，并在论文的讨论部分提及相关内容。
对于与科研基础设施建设、科研能力建设和科研方法相关的研究，CRISP清单中条目3和7中的“目标对象”尤为关键。我国从事全科医学和基本医疗研究的“科研机构人员”和“临床医务人员”之间，在业务、职能、临床经验、科研技能和发展目标等方面存在显著差异，临床研究之间差别也很大。针对具体的、具有明显特征的亚组人群开展的研究，可能比针对全人群开展的研究更具有具体性和实用性。因此，建议在设计研究时，对“基层医务人员”或“基层医生”进行更明确的定义，对主要亚组人群的研究结果及其应用价值进行更具体的分析和报告。对于中国全科医学和基本医疗功能特征相关的研究，CRISP清单中的绝大部分条目都值得关注，尤以与条目1、8、10 中的“理论依据”“实际干预”“医疗保健体系”和“不同环境中的适用性”等内容相关的部分最为重要。“基本医疗的功能特征”已被许多组织和机构认为具有广泛适用性，并作为全球基本医疗学科的核心理论之一，但该理论在如何与我国独特历史发展和设计方式的医疗卫生体系的实际工作相结合，并获得充分的高质量本地证据上，仍欠缺充分的研究和证据支撑。在这一情况下，尤其应避免在缺乏对“背景环境”“实际干预”和“理论结合本地实践的表现”等内容进行充分的背景讨论，脱离对我国社会经济发展和医疗卫生体系的具体考虑的情况下，直接就预设该理论是“标准化”和“无需检验便适用于中国各地”的，从而产生不够具体和实用的“虚空”结论，使此类研究沦为“理论自洽的循环论证”。
鼓励全科医学和基本医疗的临床研究者们重点注意CRISP清单对“在基本医疗背景下描述临床研究”这一学科视角的强调。如在条目4“描述研究参与者和人群”、条目5“描述所研究的疾病状况”、条目8“描述研究的干预措施”、条目10“讨论研究结果的含义”中，都建议研究报告者从全科医学和基本医疗的视角出发，向基层医务工作者提供其所需要的关键信息。在使用医院患者数据和针对社会人群的大规模公共卫生数据时，也需要重点考虑和讨论其与当地社区居民的临床问题的相关性，以及对当地基本医疗和初级保健系统的启示和意义。
此外，由于缺少良好的研究设计指导和对专业报告清单的了解，各类期刊上发表的全科医学和基本医疗临床研究论文质量参差不齐。常见的问题包括没有详细说明研究对象的特征、缺乏合理和可信的参加者招募或选择过程、无法有效地避免或最小化各种偏倚、干预措施的表述模糊不清或缺乏伦理考量、测量工具缺乏有效性依据、讨论和建议随意和无根据地外溢到主要结果之外，以及缺乏对研究的过程和结果的局限性的讨论等，这些全科医学临床研究报告中出现的问题，对读者、研究者、政策制定者和其他利益相关方不仅没有益处，甚至会造成伤害。这要求研究者将CRISP清单与目前已采用的临床研究报告清单结合使用，甚至将对其使用进一步前移到研究设计阶段，作为用以完善研究初始设计的工具。例如，当在研究新设计的AI提醒系统是否可以促进2型糖尿病患者在社区卫生服务中心的规范随访时，不仅要考虑措施本身的有效性和患者的接受程度，还要注意社区患者与全科医生的临床接触情况（条目6），因为这会对患者的随访行为产生重要影响。
全科医学和基本医疗的医学教育研究应格外重视所使用的与学习、教学、教育、指导相关的教育学理论、模型和框架的报告，具体可参照CRISP清单的条目2C。因为教学是一个高度复杂的领域，研究者除了需要知道教育和培训干预方式是否有效外，还要了解某教育干预为什么有效、如何起作用，这就需要借助教育学、行为学、心理学等理论来阐释复杂的学习现象背后的机制。因此，全科医学教育的研究者需要使用与学习、教学、教育、持续发展相关的理论来指导研究，从而将具体的想法或疑惑转化为可做的研究问题，并进行对应的研究设计。此外，在讨论研究结果时，研究者还可以根据学习者的特点，对教育学理论进行补充和延伸。通过将理论与研究相结合，研究者才能够不断拓展知识边界，而不是局限于解决某个局部问题。同时也建议研究者在选择理论时注意其合理性，所选取的理论应与研究问题和实际情况相吻合。
我国医学的院校教育和医院专科培训的成熟程度，要优于全科医学和基本医疗的教育和培训。在医学教育领域，尽管有理论、模型和框架的指导，但因为不同环境下所实施的教学的差异性很大，几乎不可能针对某个问题找到通用的解决方案。
比如我国现行的“5+3”全科医生培养模式，具有我国的特点，而不能简单地与其他国家和地区的培养计划“视为等同”。我国全科医生队伍大部分是其他专科医生转岗而来，其持续职业发展计划也不同于经过规范化全科医学职业培训医生的持续职业发展。
与其他国家的学生和学员相比，我国的学习者更适应顺从老师指引的方式，需要在独立、主动、评判思维上加强。老师更习惯给予式教学，缺少互动、参与、小组教学、案例教学等经验。因此建议研究者在进行医学教育研究报告时，参照CRISP清单的条目3、4、7、8a、8b，详细报告研究团队、教学团队、学习者的特征以及教育和培训干预的细节，从而让利益相关者可以获知充足的信息，进而结合当地的具体情况，做出针对性的实践和决策。这一点在国内尤为重要，因为我国的全科医学体系和全科医学教学体系较为复杂，且很多地方不同于其他国家。
最后，尽管CRISP清单的条目5、6、8c主要和临床研究相关，但医学教育研究者在报告时也应重视。尽管医学教育阶段的过程目标是学习绩效，但其最终目的仍是改善患者结局。因此，研究者在设计医学教育研究时要考虑临床的需求、患者的需要，不应局限于“为教学而教学”，而应“为患者而教学”。
在该领域的研究报告中，首先，正如CRISP清单中的条目2所建议的，掌握卫生服务现象中的基本原理，充分了解现存的理论框架，并作出明确和合理的报告，这一点极为关键，尤其是在提出立题依据和研究问题的阶段。时至如今，卫生服务研究领域及其相关学科的发展，如行为学、管理学、社会学、经济学等，已经培育和发展了诸多适用于卫生服务领域且经过一定验证的经典理论框架。如：卫生服务利用的Anderson Model，健康行为的Health Belief Model，健康决策的Prospect Theory等。对这些基础理论知识的生疏和忽视，可能会严重限制卫生服务研究的创新性。反之，在这些基础理论知识基础上，根据全科医学和基本医疗的场景特点，对其进行补充、删减或改良，则更容易实现与现存知识体系的沟通和对话，并在这些基础理论知识基础上，实现知识的进一步创新与发展。
此外，正如在3.1部分所阐述的，应当更加注重卫生服务研究的背景。全科医学和基本医疗服务体系的建立常受到国家体制、社会文化、经济水平、人群结构等多方因素影响。因此，不同国家的基本医疗制度常相差甚远。在卫生服务研究领域，很少能找到“通用型”（One Fits All）的解决方案。所以基本医疗卫生服务研究不仅关注其潜在效果，更重要的是理解基本医疗卫生服务在何种场景下，为何产生效果。然而，已有的卫生服务研究对研究场景和场景因素对干预效果的作用探索是有限的。这也导致了许多“理论上”行之有效的干预措施常会出现“水土不服”的情况。这一情况不仅出现在全科医学和基本医疗领域当中，在其他医疗场景中也广泛存在，严重限制了卫生服务研究结果的可推广性。这也是很多“模型”存在的共性问题。建立模型是忽略背景变异，而从实践中抽取出普遍规律的过程。因此，在开展卫生服务研究时，应从“建模”的归纳过程，逆转到“用模”的演绎过程当中，并将背景纳入到这一过程中。在CRISP清单的条目 4、5、8中，分别从疾病、患者、干预和服务场景几个方面对研究报告的内容提出相关建议，这对于帮助读者理解干预措施的适用条件和作用机制这一核心问题至关重要。
对于卫生政策与体系研究领域来说，CRISP清单的各个条目都是需要重点关注的，因为其有助于让卫生政策研究更具推广性，并易于被不同的行业和人群所理解。
全科医学和基本医疗本身的多学科性质，决定了对其相关的卫生体系和政策的研究也具有多学科的性质，并要求研究者基于多样的学科和利益相关者视角，采用多样化的研究方法，研究复杂的政策问题。亦即，该领域的核心在于“研究问题”，而非“学科范式”或是“研究方法”。因此，应当重视CRISP清单中条目2的建议，即卫生政策和体系的研究者应当确定其所使用的任何理论、模型或框架，更重要的是应当明确解释为什么这些“理论、模型和框架”以及研究方法适用于解答全科医学和基本医疗的研究问题。
全科医学和基本医疗政策与体系研究既具有很强的时代性，也具有很强的国家和区域关联性。政策研究的高质量，应当体现在对全科医学和基本医疗服务的优化决策的有效支持，以及对“以人为本”的医疗卫生体系的绩效改进的实际贡献。在CRISP清单的条目8和条目10中，强调了应对卫生政策和体系研究在具体背景和场景下的干预和结果进行透明的报告和解释。在未来的该领域的研究中遵循这一原则，可能会增强我国全科医学和基本医疗领域的卫生政策研究对于不同地区的政策和实践改进的支持效果和实际价值。
我国目前的全科医学和基本医疗研究中，社区流行病学研究占了非常可观的比例，涉及广泛的研究方法和主题，但其中的大多数论文，仍存在严重的论文报告规范性问题。因此，建议该领域的研究者尝试在研究设计、实施、报告和审核时，将CRISP清单作为一种支持其改善研究设计和报告质量的工具使用。
此外，也应当考虑将CRISP清单与社区流行病学中使用最为普遍的STROBE清单联合使用，以在提出明确和具有实际价值的研究问题的基础上，充分考虑研究实施和应用的背景，明确研究对象的选择或招募方法及人群代表性、确定测量指标及控制偏倚、合理并有根据地做出推论，围绕重要结果展开学术思辨，明确研究的局限性，并将上述工作充分和透明地展现给读者。
小结
CRISP清单是世界范围内诸多国家（地区）的初级保健研究的利益相关者的合作研究成果，其体现了科学研究报告的基本原则，并对全科医学和基本医疗研究的报告提出了具体和可操作的建议，鼓励研究者提出有逻辑和有意义的研究问题、秉持无偏中立学术态度、坚持辩证评判的研究精神，以及向读者透明地展示研究的设计、实施和应用的背景、价值和局限性。这对进一步促进我国全科医学和基本医疗研究报告的质量具有积极意义，也和《中国全科医学》和《中国全科医学英文版》的期刊宗旨一致。本团队与CRISP清单开发团队的成员共同推荐我国作者和读者尝试参照CRISP清单和示例，来更好地设计和报告全科医学和基本医疗研究，《中国全科医学》和《中国全科医学英文版》的学术编辑和同行评议者也将在未来的工作中，尝试借鉴这个清单来与作者互动，以改善最终发表的论文质量。
此外，《中国全科医学英文版》的学术编辑团队赞同CRISP工作组的观点，即CRISP清单仍处于持续完善的过程当中，仍要在具体背景下考虑进一步完善这个清单的可能性。我国基本医疗和全科医学体系具有独特性，其发展的历史背景和当下的现实环境也决定了与其他国家和系统的“似而不同”。因此，本团队在翻译该清单的中文版的同时，也与CRISP清单的原创团队共同邀请我国研究者在使用过程中，提出关于该清单的合理的补充、完善和修订意见，以进一步优化和完善，从而让其能更好地服务于相关领域的研究者和其他利益相关者，使全科医学和基本医疗研究成果能够以更加严谨、可靠、实用的形式展现在读者面前，并得到更科学和有效的使用，从而推动全科医学和基本医疗学科在我国的发展。通过改进研究报告，高质量实践研究将成为改善患者照护和人群健康的重要方式。
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