彭红叶,荆雅楠,留典淳,等. 糖尿病前期中西医结合早期诊断的国内外进展与挑战[J]. 中国全科医学, 2025, 28(03): 262-272.（点击文题查看原文）👈
糖尿病前期（脾瘅）的起源与定义
1.1 中医学对脾瘅的认识及演变
中医学虽未提出"糖尿病前期"的概念，但其对糖尿病前期的认识（包括病因病机、诊断、治疗）却远早于西方，且具有独特的诊断方法与治疗特色。中医学认为糖尿病前期属于消渴发展前端的"脾瘅"范畴，早在《素问·奇病论》即言"有病口甘者……名为脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……故其气上溢，转为消渴"。而后，随着对疾病认识的完善，病机围绕热生，逐渐细化包括中满内热、痰热或湿热交结。目前强调动态认识疾病，认为"郁、热、虚、损"贯穿了"脾瘅-消渴"的整个病变过程，并可兼杂痰、瘀、毒等病理产物。
在《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》、《糖尿病前期病证结合诊疗指南》、《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》和《糖尿病中医防治指南》中，认为糖尿病前期的中医证型包括肝郁气滞证、湿热蕴结证、脾虚湿困证、脾胃壅滞证和气阴两虚5个证型。综上，中医学对脾瘅的认识较早，随着时间的演变和中医药标准化研究的深入，对该病的认识不断全面和深入，针对糖尿病前期的中医药循证指南不断系统化，证候诊断和治疗的手段不断全面化。
1.2 现代医学对糖尿病前期的认识
最初学者对糖尿病前期的认识局限于糖耐量的异常，随后逐渐意识到IFG的特殊性。随着时间的推移和研究的深入，糖尿病前期的定义和诊断标准不断完善，旨在早期识别出更高比例的高危人群，降低糖尿病的发病率。
最初我国并没有将糖尿病前期视为一个独立的疾病类别，而是以糖尿病为中心，在其防治基础上提出糖尿病前期这一阶段性概念；同时也没有提出针对糖尿病前期人群的筛查建议，以实现早识别、早干预。
综上，与国际研究进程相比，尽管我国在指南的制订上稍显滞后，但对糖尿病前期这一疾病的认识或为更早；同时，国内指南融合了中医学的优势，形成了具备中医特色的防治指南与共识，突破了单一治疗模式的局限，为疾病的多维防治提供了新视角。
糖尿病前期的中西医结合早期诊断方法现状与不足
2.1 中医证候诊断
尽管辨证分型在疾病诊断后进行，但辨证论治是中医特色所在，证候诊断也是认识和了解疾病发生发展趋势的重要依据。早期中医对糖尿病前期的诊断与治疗没有统一的标准，医生依据经验技能进行诊断与治疗，缺乏循证证据支撑。直至2017年发布的《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》，首次从中医视角对糖尿病前期的临床实践规范提出诊疗建议，目前中医类指南对于糖尿病前期的证候诊断基本统一，主要包含5个证型。然而上述证候的诊断依赖于临床医生的经验判断，缺乏对中医证候辨证的量化、标准化的相关研究，尤其是对糖尿病前期领域的证候研究还未有突破。
2.2 结合表观与微观的中西医结合精准诊断模型
在中西医结合诊断模型构建上，鉴于舌象是一种宏观表征，根据中医全息理论，其可以反映全身脏腑功能，是辨病、辨证的重要依据，现有研究常将舌诊与机器学习相结合，以实现舌象的客观化、标准化。既往研究证实舌部特征的差异变化可以反映糖代谢异常，将中医舌诊与机器学习技术相结合构建糖尿病前期风险预测模型是切实可行的。然而鉴于该领域的发文量较少且没有专门针对糖尿病前期的中西医结合诊断模型，因此本文纳入糖尿病中西医结合诊断模型。LI等基于1 512例受试者的舌象图片发现，舌象诊断糖尿病和糖尿病前期的受试者工作特征曲线下面积（AUC）可分别高达0.84和0.88。基于中医宏观表征与组学微观数据的中西医结合诊断模型有望实现"1+1>2"的预期效果，提高疾病诊断效能。ZHANG等通过采集296名糖尿病受试者和531名非糖尿病受试者的舌头图像，采用分割合并法和色度阈值法分离舌体和舌苔，以提取的舌图像颜色和纹理特征作为输入变量，以支持向量机的方法构建糖尿病诊断模型，发现基于中医舌象的糖尿病诊断方法具有重要价值、数字化舌诊具有可行性。
此外，疾病风险评分模型便捷、经济，是糖尿病前期的重要筛查方法，但检索国内外数据库发现目前尚没有专门针对糖尿病前期的疾病风险评分模型，因此本文纳入国内外各类型的糖尿病（包括1型糖尿病、T2DM、特殊类型糖尿病及GDM）疾病风险评分模型进行比较与分析，详见表1。这些风险评分最初用于糖尿病的筛查，后逐渐扩展至糖尿病前期、GDM、糖尿病并发症等相关领域，未来建立专门针对糖尿病前期的疾病风险评分模型，有助于早期识别糖尿病前期人群，提高模型的临床实用性。值得注意的是，近年在构建疾病筛查模型时，多数学者通常不再细分糖尿病前期和糖尿病患者，而将其统称为糖代谢异常群体，以区别健康对照者。如学者BAHIJRI等基于性别、年龄、腰围、高血糖史和糖尿病家族史5个变量建立SADRISC模型，以识别糖代谢异常人群，灵敏度可达0.72，特异度约0.69，AUC可达0.76。DONG等基于年龄、BMI、腰臀比、收缩压、腰围、睡眠时间、吸烟状况、每周剧烈娱乐活动时间等8个因素构建机器学习模型，其识别糖代谢异常人群的AUC可达0.822。然而，将糖尿病前期和糖尿病患者视为同一整体人群在建模过程中会降低其在临床实际应用中的效能，无法早期针对性发现糖尿病前期潜在患者。疾病风险评分模型不依赖于实验室检测，通过简单问答即可让患者自我评估，便于在社区及初级保健环境中应用。然而，其稳健性、普适性和精确度有待进一步评估，目前只适用于初步筛查。此外，构建专门针对糖尿病前期筛查的疾病风险评分模型也可能是未来的重点研究方向。
综上所述，目前国内外在糖尿病前期诊断模型的构建上多借助于人口学、实验室指标等现代医学数据，尚未结合中医特色与优势，调查信息较局限，在一定程度上限制了模型的适用性和预测效能；同时在研究对象上多侧重于糖代谢异常群体（糖尿病前期及糖尿病），缺乏专门针对糖尿病前期的诊断模型。因此，依靠现代医学手段，融合中医学特色与优势，构建专门针对糖尿病前期的中西医结合诊断模型具有重要临床价值。中医的症状、体征、舌脉等特征蕴含重要信息，可为疾病早期诊断提供独特视角。此外，目前虽已有学者提出通过融合中医四诊信息、中医经典著作、图像资料、影音资料、心理行为等多模态数据，构建智能中医辅助决策系统，但尚处于研究起步阶段。未来有望通过整合中医元素，提高模型的全面性和精确性；结合现代组学技术和人工智能手段将生物标志物与中医诊断方法进行有效整合，开发出更为先进和精准的疾病风险评估工具，用于人群筛查和基本体检项目。
2.3 血糖相关指标的诊断和筛查方法
糖尿病前期的诊断随着对糖尿病人群逐渐精细化管理而出现，并通过下调血糖指标阈值定义人群范围，因此，血糖检测是最直接的糖尿病前期诊断手段，包括静脉血浆血糖检测、OGTT、糖化血红蛋白（HbA1c）检测等，其中，FPG和2 h PG是诊断糖尿病前期的核心指标。对于IGT类型，除1979年NDDG和1985年WHO定义为FPG<7.8 mmol/L、2 hPG 7.8~11.1 mmol/L外，后续标准均统一调整为FPG<7.0 mmol/L，2 hPG 7.8~11.1 mmol/L；对于IFG类型，1999年WHO将其定义为FPG 6.1~7.0 mmol/L，2003年ADA将其定义为5.6~7.0 mmol/L。我国指南对FPG与2 hPG的范围界定大多采用1999年WHO标准，除2014年《中国成人2型糖尿病预防的专家共识精要》和2017年《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》选择了更低的诊断标准（2003 ADA指南）（国内外指南对血糖指标阈值演变见图1）。此外，针对糖尿病前期的诊断阈值随着新的研究成果不断下调。尽管这种动态的调整过程给疾病的筛查和诊断带来了一定挑战，但旨在更精确地识别糖尿病前期患者，实现早期干预，减缓或降低糖尿病的发生、发展。
除FPG和2 hPG外，近年最新研究显示，餐后1 h血糖（1 hPG）可能成为未来诊断糖尿病前期或筛查糖尿病高危人群的新指标。TRICò等研究发现1 hPG≥7.4 mmol/L与较差的临床和代谢表型相关，可能是肥胖青少年进展为糖尿病前期的独立预测因子。2024年3月"大庆研究"Ⅱ期项目——中国糖尿病预防研究（CDPP）基于30年随访数据的事后分析结果发现，即使在糖耐量正常（2 hPG<7.8 mmol/L）的情况下，非糖尿病人群中1 hPG≥8.6 mmol/L的受试者，其发展为T2DM及其长期并发症的风险也显著升高。一项长达6~10年的队列研究发现，发展为糖尿病前期的群体，1 hPG首次≥8.6 mmol/L的时间早于2 hPG首次≥7.8 mmol/L的时间，换言之，1 hPG≥8.6 mmol/L能更早地识别出潜在糖尿病前期群体。基于上述多项临床研究结果，国际糖尿病联盟（IDF）2024年也建议使用1 hPG≥8.6 mmol/L诊断糖尿病前期，1 hPG≥11.6 mmol/L诊断糖尿病。尽管已有多项研究初步表明，1 hPG或许可以取代2 hPG成为诊断糖尿病前期的强有力标志物，减少检测时间和经济成本，更灵敏地预测糖尿病、心血管疾病、微血管病和死亡率，但1 hPG仍需进一步验证其在不同种族和年龄段群体中的普适性、准确性，才可以大规模推广应用。
HbA1c作为一种特定形式的血红蛋白，可以反映近2~3个月的平均血糖水平情况。但考虑到早期HbA1c检测方法存在缺乏标准化、成本较高以及仪器设备限制等问题，ADA和WHO并未将其作为诊断糖尿病和糖尿病前期的依据。随着美国国家糖化血红蛋白标准化计划、日本糖尿病学会、日本临床化学学会和国际临床化学家联盟（IFCC）HbA1c工作组的成立，HbA1c的检测逐渐实现高度标准化。2004年IFCC开发了一种新的参考测量系统以标准化HbA1c的检测，使其结果可以在不同时间和不同种族人群中得到统一应用。鉴于HbA1c具有与糖尿病并发症的强相关性、样本采集后的稳定性、检测方式的便利性（可随时获取，不需要空腹）等优势，2009年IFC开始建议使用HbA1c诊断糖尿病和糖尿病前期；2010年ADA指南采纳了该建议，并推荐使用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病、HbA1c 5.7%~6.4%诊断糖尿病前期；2011年WHO建议在条件具备的国家和地区使用HbA1c诊断糖尿病，然而并未推荐HbA1c作为糖尿病前期的诊断依据；为了与国际接轨，2010年我国开始启动"中国HbA1c教育计划"；2020年《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》提出，可将HbA1c列入糖尿病的补充诊断；2023年版《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》首次指出，具备条件的医疗机构可将HbA1c作为糖尿病前期的诊断标准。基于7 080例受试者的数据表明，HbA1c诊断糖尿病的AUC为0.844，灵敏度为61.8%，特异度为95.7%；诊断糖尿病前期的效能相对偏低，AUC仅为0.583。由此可见，国内HbA1c标准化检测和推广应用落后于国际十余年，目前应用到糖尿病前期人群的检测尚属于起步阶段。此外，尽管HbA1c不易受到餐前或餐后血糖波动的干扰，但HbA1c的结果可能受到贫血、血红蛋白变异、肾功能不全等疾病的影响，无法像FPG和2 hPG直接精准诊断糖尿病前期。但是，HbA1c作为一个可以反映一段时间内血糖的稳态指标，检测流程简易，未来仍有望在更多指南中被推荐用于糖尿病前期和糖尿病高危人群的筛查。
随着对糖尿病前期认识的不断深入，基于血糖的检测方法不断完善和发展，目前仍然将FPG和2 hPG作为诊断糖尿病前期的核心指标，但其操作流程复杂，尚不能作为糖尿病前期人群筛查的检测方式。未来，应当从精准化个体诊断和便捷化人群筛查出发，不仅需要进一步开发和验证1 hPG对糖尿病前期诊断的敏感性和准确性，同时，需要开发和验证便捷化的检测手段，以提高对人群筛查的覆盖度，实现糖尿病前期的早期发现，以便对疾病早干预。
2.4 以可穿戴设备为载体的数智化诊断方法
随着数字技术和第五代移动通信技术的发展，"互联网+"健康管理和数字医疗成为新的疾病预防和管理模式。数字化血糖仪和持续葡萄糖监测（CGM）在糖尿病前期、糖尿病以及糖尿病高危人群的监测和筛查领域表现出巨大潜力。其一，可穿戴设备能够提供连续、动态、实时、全面的血糖监测谱，在任意时间点捕获预警信号，进而降低漏诊率，实现对疑似高危人群的"早筛查"；其二，通过提供可视化数据，辅助医患制订更加个性化和有效的管理计划，实现"早干预"；其三，持续的血糖监测可以促使患者自主地调整饮食、运动、睡眠等生活习惯，有效地管理血糖，及时发现血糖异常状态，长期维持健康状态；同时线上实时互动缩短了医患交流所需的空间距离，提高患者依从性，增强对患者的管理，实现"早康复"。
尽管可穿戴设备展示了良好的应用前景，但目前临床证据相对缺乏，相关横断面研究表明，CGM区分健康受试者与IGT/糖尿病患者的准确率为91.4%，区分IGT与糖尿病患者的准确率为79.5%。PATEL等进一步发现腕戴可穿戴设备比腰戴可穿戴设备可以更准确地预测糖尿病前期患者的血糖控制情况，这可能与腕部更接近心脏和大血管位置，可以更准确地捕获心率、血流动态等有关；而腹部脂肪堆积可能降低设备的敏感性。BLIUDZIUS等发现使用可穿戴设备监测体力活动有助于改善糖尿病前期患者的自我健康管理，尤其是在控制血脂方面。尽管当前研究证据的数量相对不足，但是《5G+"三早"糖尿病健康管理中国专家共识（2024）》建议应用5G智能可穿戴设备可有效开展风险因素居家监测和糖尿病风险预警。虽然CGM为患者提供了连续监测血糖的便利，降低了频繁手指采血的需要，但也存在一定局限。首先，CGM测量的是皮下组织间液中的葡萄糖水平，这可能滞后于血液中的葡萄糖水平变化；其次，CGM需要穿透皮肤植入，这种有创性操作可能引发排斥反应，尽管设备不断更新换代，但是高血糖患者仍然有较高的伤口感染风险；此外，CGM的成本较高，尽管发射器和接收器可充电重复使用，但传感器为一次性使用，一般为7~14 d，传感器初次使用1~2 d和有效期前的1~2 d精准性均较差，由于目前尚缺乏在我国本土的大样本循证医学证据，CGM也未纳入我国医疗保险系统。总之，CGM目前推荐已确诊糖尿病1年以上且具有经济实力的患者使用，但对糖尿病前期的研究仍属空白。
因此，未来的血糖监测技术发展方向应更加注重精确化、无创化、低成本化；同时，不仅限于监测血糖变化，还应结合人工智能技术，拓展到血压、心率等其他代谢指标的监测。这将使得基于监测结果的个性化数据分析更为立体、全面和具体，能够根据患者的活动和饮食习惯提供基于时间线的个性化建议，从而多维度地指导患者调整生活方式和治疗方案，实现综合性的健康管理。此外，可穿戴设备，如可佩戴式血压计、数字化体重秤/体脂秤也逐渐应用于超重/肥胖、高血压等糖尿病高危人群的监测。未来可穿戴设备在慢性疾病领域将具有广泛的适用性，值得深入探索其多领域、多场景的应用效果。
糖尿病前期中西医早期诊断面临的挑战及应对方法
糖尿病前期的筛查和诊断方法已涵盖中医证候诊断、中西医结合诊断模型、疾病风险评分模型、生物标志物、血糖指标（FPG、OGTT 1 h/2 h PG、HbA1c）、可穿戴设备等多种方式，且在不断丰富和完善，但在实践中仍面临一些挑战，主要表现在以下几个方面：
其一，诊断方法多样、阈值动态变化。糖尿病前期仍然是一个不断完善的概念和领域，其诊断阈值及方法随着时间演变和研究进展在不断动态调整（表2），这要求医务人员，尤其是基层医生，紧跟国际前沿，及时掌握最新研究进展并应用于临床，使早期筛查的精准度和覆盖面最大化。
其三，疾病知晓度、重视度普遍不足。加深对这一疾病的认识是实现早期筛查和诊断的基础，因此提升公众，特别是高危人群对糖尿病前期的认知度和重视度，是防止糖尿病发生、发展的关键所在。
此外，缺乏糖尿病高危人群的筛查与管理。糖尿病高危人群作为一个特殊群体，血糖尚处于正常范围，但其患糖尿病、心血管事件乃至死亡的风险显著增加，因此其与糖尿病前期患者需同等管理。然而目前尚缺乏针对糖尿病高危人群的标准筛查和管理共识。如何有效地识别和干预这些高危群体将是未来若干年的研究重点。
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