通信作者：李海燕教授
李宗晏医生
【引用本文】李宗晏，李海燕. 胸外侧和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术扶镜效果及学习曲线对比研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(11):1286-1290.
胸外侧和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术
扶镜效果及学习曲线对比研究
李宗晏，李海燕
中国实用外科杂志,2024,44(11):1286-1290
目的 比较胸外侧入路和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术的扶镜效果及学习曲线。方法 制定胸外侧入路和腋窝入路腔镜乳房皮下腺体切除术的场景化扶镜流程，回顾性分析2022年1月至2024年8月于中山大学附属第六医院接受胸外侧入路和腋窝入路行腔镜乳房皮下腺体切除术的75例病人的临床资料。按手术入路不同分为胸外侧入路组（30例）和腋窝入路组（45例），比较两组手术时间、术中出血量、扶镜评价及学习曲线。结果 75例病人均于单孔腔镜下完成手术，无中转开放手术。胸外侧入路组手术时间较腋窝入路组显著缩短［（83.97±10.02） min vs. （89.69±11.75） min，P=0.027］，术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组腔镜助手技能的结构化评估（SALAS）评分比较结果显示，胸外侧入路组术者发出口头命令项分值高于腋窝入路组，差异有统计学意义［（4.27±0.89）分 vs. （3.58±1.45）分，P=0.026］，两组操作视野居中、视野与操作区域保持水平、器械的可视化、术者需要自行调整镜头位置及SALAS总分，差异均无统计学意义（P>0.05）。胸外侧入路组和腋窝入路组扶镜手分别于第10、15例手术跨越学习曲线。结论 胸外侧入路和腋窝入路腔镜乳房皮下腺体切除术应用场景化扶镜流程，胸外侧入路有利于缩短手术时间，减少扶镜手的学习曲线。
基金项目：国家自然科学基金青年项目（No.81602331）；广东省自然科学基金项目（No.2020A1515010424）
作者单位：中山大学附属第六医院普通外科（乳腺外科），广东广州 510655；广州市黄埔区中六生物医学创新研究院，广东广州 510655
通信作者：李海燕，E-mail: lihy27@mail.sysu.edu.cn
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2022年1月至2024年8月中山大学附属第六医院乳腺外科行胸外侧入路和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术的75例病人的临床资料。纳入标准：（1）18～70岁女性病人。（2）穿刺活检明确诊断为乳腺癌，且无远处转移。（3）导管原位癌肿瘤大小无明确限制；浸润性癌肿瘤直径＜3 cm，或经新辅助化疗后肿瘤直径＜3 cm，距腺体表面最近处＞0.5 cm，肿瘤距离乳头＞2 cm，与胸壁无固定，无明显酒窝征，无新近出现的乳头内陷或偏斜，无橘皮样改变。排除标准：（1）既往或手术时存在其他活动性恶性肿瘤（曾接受治愈性治疗且>3年无发病的恶性肿瘤或可通过充分治疗治愈的原位癌除外）。（2）存在严重或不稳定状态的躯体疾病，包括肝、肾、胃肠、心血管、呼吸、内分泌、神经、免疫或血液系统疾病等。所有纳入病人按手术入路分为胸外侧入路组（30例）和腋窝入路组（45例）。手术均由同一手术团队同一术者完成，胸外侧入路组及腋窝入路组各由1名具备扶镜经验的医师扶镜。本研究已通过中山大学附属第六医院伦理委员会审批（No.2024ZSLYEC-587）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 病人仰卧位，患侧上肢外展90°，全身麻醉后，常规消毒铺巾，将患侧上肢包裹无菌巾并用无菌绷带缠绕后外展90°固定。取胸外侧3～5 cm纵形切口或腋窝皮肤皱褶3～5 cm弧形切口。胸外侧入路先行腔镜前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术，腋窝入路行开放前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术。建立术腔后，病人患肢前臂屈曲90°固定在头侧，卸托手板。从胸外侧或腋窝切口置入一次性切口保护套，套上单孔四通道穿刺器。直径12 mm trocar孔位于上方，直径10 mm trocar孔位于下方。随后经直径12 mm trocar孔置入恒压气腔装置，经直径10 mm trocar孔置入10 mm腔镜镜头。2个5 mm trocar孔分别置入分离钳及电钩。充入CO2，设置压力为8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、流量40 L/min，形成稳定的手术操作空间。采用“逆序法”进行单孔腔镜乳房皮下腺体切除术。术者坐在病人头端靠前，扶镜手并排坐在脚端靠后，同时扶镜手手臂需低于术者，确保扶镜手的手臂操作不对术者形成干扰。可适当调整手术床高度及角度，便于术者和扶镜手操作。两种入路切口对比见图1。
1.2.2 腋窝入路的扶镜手配合技巧
1.2.2.1 乳房后间隙平面的配合 以右侧乳房手术为例，分离乳房后间隙时，以胸大肌为参照物。分离乳房后间隙外上、内上象限时，光纤转向3点钟方向，便于分离切口保护套附近及上象限组织。分离外下、内下象限时，光纤转向9点钟方向，见图2。分离胸骨旁附近的乳房后间隙时，可获得近距视野，以更好地辨别胸廓内动脉穿支，提前发现血管并凝闭，防止损伤血管导致出血。术中可根据实际情况微调光纤以更好显露分离层面并避开术者器械。分离至乳房边缘时，提前向上离断环乳韧带至浅筋膜浅层，便于后续离断腺体，此时可进镜获取更清晰视野，及时发现真皮层，避免烫伤皮肤。
1.2.2.2 乳房前间隙平面的配合 以胸大肌为参照物，由于气压作用乳房呈穹窿顶状，可适当调整光纤及底座位置，使视野与乳房皮肤平行，便于手术者辨认浅筋膜浅层。由于腋窝切口更靠近头端，分离外上、内上象限时，光纤可先转向9点钟方向，获取从头端往脚端视野。需离断上象限腺体时，将光纤摆向3点钟方向，显露头端的锁骨下韧带及内侧的胸骨旁韧带。分离外下、内下象限时，光纤转向9点钟方向。离断乳头乳晕复合体后方腺体时，以乳头乳晕复合体为参照物，视野保持水平，光纤转向6点钟方向，获取从下往上视野，先游离乳头根部两侧的浅筋膜，孤立乳头根部，见图3。当离断乳头后方组织时，需进镜获取近距视野，避免损伤乳头乳晕复合体后方的静脉环。
1.2.3 胸外侧入路的扶镜手配合技巧 以右侧乳房手术为例，分离乳房后间隙平面以胸大肌为参照物，分离乳房前间隙以胸大肌或皮肤为参照物。由于胸外侧切口的中点一般与乳头在同一水平线，分离乳头水平线以上层面，即外上、内上象限时，光纤转向3点钟方向。分离乳头水平线以下层面，即分离外下、内下象限时，光纤转向9点钟方向。离断乳头乳晕复合体后方组织时，以乳头乳晕复合体为参照物，视野保持水平，光纤摆向6点钟方向，获取从下往上视野。
1.3 观察指标 记录手术时间（视频记录腔镜皮下腺体切除术开始至结束时间）、术中出血量、术后住院时间及并发症。术者使用腔镜助手技能结构化评估（the structured assessment of laparoscopic assistant skills，SALAS）对扶镜手进行评分，包括操作视野是否居中、是否保持正确的水平角度、是否保持正确的器械可视化、术者是否发出口头命令、术者是否需要自行调整镜头位置等5项，每项得分为1（差）、3（良好）或5分（优秀），总分为5~25分［9］。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，比较用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人一般资料与手术资料比较 两组病人年龄、肿瘤直径、肿瘤部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病人均在腔镜下顺利完成手术，无中转开放病例。胸外侧入路组手术时间明显短于腋窝入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术中出血量、术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病人各出现2例轻度乳头缺血，经保守治疗后好转。腋窝入路组1例病人出现术后出血，予局部加压包扎后可止血。两组病人术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组扶镜手SALAS评分比较 术者对扶镜手的SALAS评分结果中，胸外侧入路组术者发出口头命令项分值高于腋窝入路组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组操作视野居中、视野与操作区域保持水平、器械的可视化、术者需要自行调整镜头位置及总分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组扶镜手学习曲线比较 随着手术例数的不断增加，两名扶镜手SALAS评分逐渐增加，后期趋势趋于平稳。胸外侧入路组扶镜手于第10例手术跨越学习曲线，腋窝入路组扶镜手于第15例手术跨越学习曲线。见图4。
3 讨论
与传统开放手术不同，腔镜手术需用视觉替代触觉，不仅要求术者具有熟练的腔镜技术，还要求扶镜手提供清晰视野并默契配合术者［10-11］。狭窄的操作空间增加单孔腔镜乳腺手术扶镜的难度，本研究对比胸外侧和腋窝入路单孔腔镜乳房皮下腺体切除术的扶镜效果及学习曲线，结果显示胸外侧入路组手术时间较腋窝入路组显著减少，胸外侧入路组扶镜手SALAS评分中术者发出口头命令得分高于腋窝入路组，且胸外侧入路组扶镜手于第10例手术跨越学习曲线，而腋窝入路组为第15例，提示胸外侧入路更适合初学者开展单孔腔镜乳房皮下腺体切除术。 手术时间是影响腔镜乳腺手术安全性的重要因素，Kitamura等［12］报道腋窝入路腔镜乳腺癌重建手术的时间为（237±60）min，Hung等报道相比于学习阶段，成熟阶段腋窝入路腔镜乳腺癌重建手术的时长更短，约为228.9 min。但腔镜乳腺癌重建手术时间包括淋巴结活检或清扫以及放置假体的时间，干扰因素较多。本研究收集腔镜皮下腺体切除术视频的录制时间，以更精准地判断腔镜操作时间，本研究结果发现，胸外侧入路组病人的手术时间为（83.97±10.02）min，腋窝入路组病人的手术时间为（89.69±11.75）min，腋窝入路组手术时间长于胸外侧入路组。手术时间缩短主要由于术者的操作和助手的配合，胸外侧入路行腔镜乳房皮下腺体切除，腔镜镜杆的活动范围较大、视野较广、视距较短。腋窝入路时镜杆的活动范围较小、视野较窄、视距较长，腔外、腔内器械与镜杆间的“筷子效应”均更加明显，增加扶镜的难度，特别是分离乳房内下象限时，镜身影响术者的操作，术者需要指导扶镜手调整镜子，手术时间相应延长。
手术的流程化和标准化有利于术者团队提高手术的安全性和有效性，扶镜手流程化和场景化的暴露是保证手术质量、提高手术效率、缩短学习曲线的重要因素［13-14］。Hung等采用手术时间评价学习曲线，发现腔镜乳房重建手术的学习曲线拐点为第14~15例手术。目前对于扶镜手的评价系统较少，本研究采用SALAS评分评价扶镜手的学习曲线，发现腋窝入路组扶镜手的学习拐点在第15例，而胸外侧入路组扶镜手的学习拐点在第10例。既往报道将扶镜技巧总结为泡、擦、平、中、进、退、旋、跟八个字［15］。这些技巧也是腔镜乳腺手术扶镜的共同技巧，但腔镜乳腺手术也有其自身的特点。笔者中心将手术分解为两入路（即腋窝入路和胸外侧入路）、两平面（即后间隙平面和前间隙平面）和三方位（根据光纤方向分为3、6和9点）。胸外侧入路腔镜乳腺手术的扶镜手进行3点和9点的光纤摆位时，腔外空间较大，干扰术者机会较小，扶镜手更容易按流程在特定的场景完成相对固定的扶镜动作。且对于胸外侧入路到达上象限、内侧象限、下象限的距离相似，利于流程化和场景化的开展，一方面减少退镜、泡镜的次数，另一方面扶镜手能迅速地理解术者的手术意图，并能高效执行，可更快地到达学习曲线拐点。
综上所述，相比于腋窝入路，起步阶段选择胸外侧入路进行单孔腔镜乳腺手术，有利于缩短手术时间，提高手术效率。制定单孔腔镜乳腺手术的扶镜流程，加强场景化的扶镜培训，可以增加术者和扶镜手配合的默契度，缩短扶镜手的学习曲线，同时提高腔镜手术观赏性、提升手术团队配合程度。
参考文献
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［1］ Wan A, Liang Y, Chen L, et al. Association of long-term oncologic prognosis with minimal access breast surgery vs conventional breast surgery［J］. JAMA Surg, 2022,157(12):e224711.
［2］ Zhou J, Xie Y, Liang F, et al. A novel technique of reverse-sequence endoscopic nipple-sparing mastectomy with direct-to-implant breast reconstruction: Medium-term oncological safety outcomes and feasibility of 24-h discharge for breast cancer patients［J］. Int J Surg, 2024,110(4):2243-2252.
［3］ Chung K, Xie Y, Liang F, et al. Reverse-sequence endoscopic nipple-sparing mastectomy with immediate implant-based breast reconstruction: An improvement of conventional minimal access breast surgery［J］. Front Oncol, 2024, 14: 1366877.
［4］ Gao T, Xiang J, Jin R, et al. “Ipsilateral, high, single-hand, sideways”—Ruijin rule for camera assistant in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery［J］. J Thorac Dis, 2016, 8(10): 2952-2955.
［5］ 姜军,梁燕,艾翔,等.我国乳腺腔镜手术现状与困境［J］.中国实用外科杂志,2020,40(10):1130-1134.
［6］ 姚成才,刘长春,黄文剑.经胸外侧单孔非吸脂腔镜技术在早期乳腺癌即刻乳房假体重建中的应用［J］.中国现代手术学杂志,2023,27(4):262-268.
［7］ 丁卯,向泓雨,辛灵,等.中国腔镜乳腺癌手术20年回顾与展望［J］.中国实用外科杂志,2023,43(02):155-158.
［8］ 刘晓雁,徐飚,林欢,等.腔镜技术在乳腺外科中的应用进展［J］.中华乳腺病杂志(电子版),2021,15(4):229-234.
［9］ Huber T, Paschold M, Schneble F, et al. Structured assessment of laparoscopic camera navigation skills: the SALAS score ［J］. Surg Endosc, 2018,32(12):4980-4984.
［10］ 刘见, 彭孟寅, 左强, 等. 场景式扶镜法在3D腹腔镜经肛全直肠系膜切除术中的应用体会 ［J］.中国微创外科杂志,2020,20(10):915-919.
［11］ 田利飞, 屈亚琦, 徐庆学, 等. 特定情景扶镜法在腹股沟疝经腹腹膜前修补术手术中的应用 ［J］.临床外科杂志,2020,28(12):1157-1159.
［12］ Kitamura K, Ishida M, Inoue H, et al. Early results of an endoscope-assisted subcutaneous mastectomy and reconstruction for breast cancer［J］. Surgery, 2002,131(suppl 1):324-329.
［13］ 孙百慧,余诗桐,葛军娜,等.经腋窝无充气后入路腔镜甲状腺手术的“场景化”辅助操作［J］.中国普通外科杂志,2023,32(5):724-730.
［14］ Sun B, Yu S, Ge J, et al. Analysis of scene-guided camera assistance in transaxillary gasless endoscopic thyroidectomy: A minor improvement in operative technique［J］. Front Endocrinol, 2023,14:1146336.
［15］ 王亚楠,余江,张策,等.腹腔镜胃肠手术的持镜技巧［J］.腹腔镜外科杂志,2011,16(1):71-72.
（2024-08-14收稿 2024-10-13修回）
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