述评｜进一步认识食管裂孔疝治疗的特殊性

2    HH与GERD关联的特殊性

我国GERD的发病率约为10%，HH是其最常见的病因之一［6］。HH可使抗反流结构出现多重障碍，50%～90%的GERD病人合并HH。一过性抗反流功能下降是可逆的，但不可逆的解剖结构改变（如HH）将导致GERD慢性发生［7-8］。可见，HH与GERD之间存在特殊的关联性。

        在GERD的治疗中，明确诊断HH是重要的手术适应证，但临床实践过程中单纯进行食管裂孔的机械修补往往不能达到症状改善的效果，预示着HH在GERD发病中可能是促进因素或是致病结局。因此，合并GERD症状的HH（包括食管旁疝）病人应在修补裂孔的同时进行抗反流手术，即胃底折叠术，这一观点已被广泛接受和推荐［9］。如果是无GERD 症状的食管旁疝病人，考虑到手术难度、风险、吞咽困难等个体问题时，可选择仅行HH修补治疗。

        此外，有一部分术前未能诊断HH的GERD病人在术中“意外”发现“隐匿性”HH，也可能从侧面印证HH是GERD重要解剖学病因的观点，这一类病人同时行疝修补+抗反流手术的预期疗效通常更好［10］。

3    HH手术方式多样化和选择的特殊性

HH病人虽然在解剖结构上形成疝，但由于其腹内疝的特性，很多无症状病人不能得到诊断和处理。而合并GERD或其他症状时，一旦明确诊断，虽然可以通过质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）一类药物控制反流症状，但解剖学的异常只能通过手术进行修正，故手术治疗在HH治疗中占有主导地位。HH的手术方法主要包括传统开放手术（经胸和经腹）、腹腔镜手术、机器人手术以及内镜手术等。

        与其他疝病治疗相似，腹腔镜HH修补术已经逐渐替代传统开放手术成为主流。对于抗反流手术的选择，目前主要为Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术，国内多个大型疝病诊疗中心也根据自身手术经验进行了术式改良和创新，如W-H胃底折叠术、胃袖状切除术联合胃底折叠术等均为非常有益的尝试，不但简化了手术过程，利于抗反流手术的开展，同时也在特定HH病人中获得良好的疗效［11-12］。

        机器人HH修补术的开展也日益增多，这得益于机器人手术系统的以下优势：裸眼三维立体成像增加了层次感，减轻了术者的视觉疲劳；操作臂关节具有360°活动度，便于在狭小区域内缝合，这对于HH修补术尤为关键；自动过滤人手抖动引起的震颤，增加操作稳定性；而且，在术者的舒适度和准确性方面优势也非常明显［13］。现阶段在限制机器人HH修补术开展的因素主要仍是设备昂贵以及缺乏力学反馈导致的组织撕裂等问题。尽管如此，国内外已经越来越多地开展机器人HH修补术，尤其在复杂或复发的HH病例中，自田文团队于2015年在国内首次报道机器人HH修补术，克力木团队近两年也实施了56例机器人HH修补术，取得了良好的疗效［13-14］。未来还需要大样本的病例数据验证其临床价值。

4    HH修补材料应用的特殊性

在HH修补术中，始终充满争议的话题之一是修补材料的使用问题。与其他腹壁疝一律推荐使用材料修补不同，在HH手术中并非一致认可使用材料修补。我国部分学者通过讨论，推荐在巨大HH（缺损面积＞5.6 cm2、 裂孔直径≥5 cm 或>1/3胃体进入胸腔）、单纯缝合膈肌脚张力过大、膈肌脚发育不良或单纯肌纤维薄弱、复发HH以及腹压增高的病人术中放置补片［15］。该观点引入了裂孔缺损面积的概念，粗略计算的方法已有文献描述［16］。

        关于补片大小及形状的选择，HH修补术也与其他腹壁疝手术的原则不同，无法做到覆盖裂孔边缘3~5 cm。原因是食管裂孔周边空间小，重要组织结构多，故不宜使用过大的补片。目前，应用较多的补片形状为“U”型，其次为Keyhole型、长方形、“A”型、“O”型和“C”型等。尚无明确的研究证据表明某一种形状的补片更具有优势。

        对于补片材质的选择，同样没有定论。目前，合成补片得到了广泛认可，修补效果确切，被推荐用于巨大或复发HH 修补术中，但也无法避免补片侵蚀及狭窄等并发症的发生，应更加审慎使用，对技术要求也更严格（与食管保持距离、展平补片等）；生物可吸收材料相对安全性更高，使用指征也相对放宽，但长期修补效果仍然值得关注。材料选择取决于病人病情、术者经验及手术医院的设备情况，但不管采用哪一类材料均需在规范放置的基础上注意长期随访，观察中远期疗效。

5    肥胖HH病人治疗的特殊性

肥胖是HH发生的重要危险因素，肥胖人群HH的发病率是正常体重人群的2～4倍［17］。肥胖病人发生HH甚至产生GERD症状的原因有多方面，腹内压增高、食管胃结合部组织薄弱、膈肌角与食管下段分离等原因均能促进HH的形成。同时，肥胖对HH修补手术的疗效也有显著影响，术后复发率可达30%~50%［18］。

        肥胖病人HH治疗主要考虑争取获得持久的HH修复效果和改善GERD症状［19］。对于肥胖病人，行传统的HH修补+胃底折叠术后容易复发，而同期进行HH修补+减重手术或在减重后再实施手术可提高HH修补成功率，外科医师也在不断探索合适的术式或诊疗方案［18-20］。

        腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前的主流减重术式，但由于其可能加重GERD症状，促进HH发生，因而国际肥胖代谢外科联盟及肥胖与代谢疾病协会将HH和GERD列为LSG的禁忌证［21］。但对于肥胖HH病人，实施LSG+疝修补术却具有可行性，越来越多的研究结果证明这一策略可以降低肥胖HH病人术后复发率［22］。另一主流减重术式腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric Bypass，LRYGB）不仅有良好的减重效果，不影响LES解剖，有助于减少HH的发生，被认为是肥胖HH病人的理想术式，甚至代替抗反流手术成为此类病人的主要术式。美国胃肠道与内镜外科医师协会GERD诊疗指南推荐，将LRYGB作为病态肥胖病人合并GERD的重要治疗方法［23］。

        我国学者也在不断尝试改良和创新术式，克力木团队采用LSG+胃底折叠术治疗合并HH和GERD的肥胖病人取得了满意的疗效［12］。笔者中心根据肥胖病人的严重程度，采用分梯度治疗的手术策略，取得了理想的短期随访结果［19］。目前，对于肥胖尤其是病态肥胖病人，减重手术+HH修补已越来越被接受，并逐渐成为肥胖HH病人手术治疗的主要方法。目前，在术式选择上并未完全达成一致，需要更多的临床实践加以验证。

        综上所述，HH是一类特殊的疝病，是腹内疝、滑动性疝、动力性疝，同时又多伴有功能性症状，故其治疗方式具有更多的特殊性。既要遵循“治疝”的一些原则，如解剖修复疝环缺损、减张关闭缺损、使用材料加强、手术微创化等，同时又有部分并非遵循疝修补的方式，如更加审慎的使用材料修复、减少过大的补片植入、强调功能修复、联合抗反流手术等。因此，HH的治疗独具特殊性，诊疗及评价体系需要更多临床实践进行验证，以期使更多的病人通过治疗获益。