通信作者：陶凯雄教授（左），张鹏教授（右）
陈志亮医生
【引用本文】陈志亮，丁嘉宁，陶凯雄，等. 美国胃肠内镜外科医师学会《阑尾炎诊断与治疗指南（2024）》解读[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(12):1343-1346.
当前阑尾炎的诊断与治疗已相对成熟，但在具体诊治细节方面仍存在差异。合理选用影像学检查，选择合适的治疗方案与治疗时机及完善术前术后的有关操作有利于降低病人治疗风险并改善预后。2024年美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）召集多学科指南制定专家小组（GDG），讨论并制定了《阑尾炎诊断与治疗指南（2024）》，该指南聚焦阑尾炎诊治中的关键问题，涵盖诊断手段、治疗方式、手术时机等方面。该指南指出，影像学检查在诊断急性阑尾炎中起重要作用，其中CT和MRI的诊断准确性显著高于超声，推荐为确诊首选，特别在育龄期女性中更适合使用MRI，而超声则作为合理的一线筛查手段。急性单纯性阑尾炎病人推荐手术治疗，阑尾切除术为标准方法，但在病人可接受复发风险情况下，非手术治疗亦可作为替代方案。对于复杂性阑尾炎，研究结果表明手术优于非手术治疗，有助于减少住院时间和再入院率，适合大多数病人。此外，对于是否进行延迟手术、抽吸时是否加入灌洗以及是否放置引流等操作，指南提供了建议，例如推荐依据病人实际情况决定手术时间，且不建议常规放置引流。术后抗生素的使用方面，短期抗生素治疗在降低并发症方面优于长期使用。对于既往接受非手术治疗的无症状复杂性阑尾炎病人，择期阑尾切除术能明确诊断并降低恶性肿瘤漏诊风险，尤其适用于有肿瘤家族史的病人。该指南为阑尾炎的规范诊治提供了参考依据，指导临床医生在不同病例中做出最佳诊疗选择，以实现更优的治疗效果和预后。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.82373123，No.82072736）
作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北武汉430022
通信作者：陶凯雄，E-mail:kaixiongtao@hust.edu.cn；张鹏，E-mail:zhangpengwh@hust.edu.cn
1 指南的背景、目的和方法
指南由SAGES召集的GDG根据现有的证据制定。该指南选取了8个与阑尾炎诊断与治疗相关的关键问题，提出基于循证医学证据的建议。建议由专家小组使用建议评估、发展和评估分级（GRADE）方法制定。该指南所涉及的8个阑尾炎诊断与治疗的问题如表1所示［5］。
2 急性阑尾炎的诊断
影像学检查在急性阑尾炎诊断中占据重要地位，其术前诊断的证据等级优于病史采集和体格检查。研究结果显示，CT和MRI在敏感度和特异度方面接近，且显著高于超声检查（分别为96.9%、92.4%；95.7%、92.4% vs.68.8%、67.0%，P＜0.05），在急性阑尾炎确诊上具有明显优势［6-7］。CT检查适合于大多数成年病人，但由于其辐射暴露，孕妇及儿童需谨慎选择。MRI检查可有效替代CT在孕妇中的应用，被推荐为所有育龄期女性病人诊断的“金标准”。但由于儿童在行MRI检查时可能需要麻醉，且MRI的费用较高、可及性较低，因此限制了其在儿童急性阑尾炎诊断中的普遍应用。超声则能够减少对CT和MRI的需求，不会增加并发症的发生率或延长住院时间，同时可以减轻病人的经济负担；然而，其效果在很大程度上取决于操作人员的技术水平，导致在不同等级的医疗机构中诊断效果存在差异。此外，超声在复杂性阑尾炎及肥胖病人中应用时受到一定限制［7］。GDG认为，腹部CT和MRI是确诊急性阑尾炎的最优影像学检查方式，但超声仍可作为合理的一线检查手段。
3 阑尾炎的治疗
3.1 急性单纯性阑尾炎的治疗方式 急性单纯性阑尾炎定义为术前未出现脓肿或穿孔的病例［8］。尽管当前证据级别有限，GDG仍推荐对成人及儿童急性单纯性阑尾炎病人实施手术治疗（专家共识）。阑尾切除术是标准化的治疗方法，具有较低的手术风险及较短的住院时间。一项涵盖186例病人的随机分组试验显示，与单纯抗生素治疗组相比，手术组的生活质量评分在干预后3个月（94.3 vs. 91.0，P＜0.01）和12个月（94.5 vs. 90.4，P＜0.01）均显著更高［9］。此外，接受非手术治疗的急性单纯性阑尾炎病人5年内复发率高达39%［10］。非手术治疗不仅时间成本较高，且复发后可能增加脓肿形成、介入引流及转手术治疗的风险，给病人带来负担。然而，抗生素药物与阑尾切除术疗效比较（CODA）试验结果表明，抗生素治疗后30 d的生活质量略优于手术组，总体治疗效果不劣于手术［11］。此外，多项研究结果表明非手术治疗的成功率为58%～75%，复发不增加额外并发症风险［12-14］。非手术治疗具有避免麻醉风险及较低的经济成本，适用于炎症性肠病、无法确诊的阑尾炎或严重盲肠炎等特殊病人［15-16］。综合相关研究，GDG认为阑尾切除术是急性单纯性阑尾炎的有效治疗手段，但在病人可接受复发风险时，非手术治疗亦可作为替代方案。
3.2 复杂性阑尾炎的治疗方式 复杂性阑尾炎定义为术前存在脓肿或穿孔证据的阑尾炎，占所有病例的30%［17-18］。GDG指出，大多数病人通过手术治疗获益更大。一项纳入611例病人的研究结果表明，手术治疗复杂性阑尾炎的住院时间更短，且再入院率较低，显著优于非手术治疗［19］。在儿童病人中，多个结局（如住院时间、费用、生活质量、再入院率、术后脓肿和抗生素需求）均指向非手术治疗的较差结果［20-21］。GDG认为复杂性阑尾炎的非手术治疗风险和收益与单纯性阑尾炎相似，尤其对于弥漫性脓肿、严重盲肠炎或病程＞1周的病人，初始非手术治疗可能规避手术风险。
3.3 急性单纯性阑尾炎的手术时机 GDG认为对于急性单纯性阑尾炎病人，延迟手术（＞12 h）或立即手术（＜12 h）均为可接受选择。成年病人中，两项观察性研究发现延迟手术可减少再手术及术后引流需求，但其他研究指出延迟手术可能带来不良结局（延长住院时间、术后脓肿及再住院率增加）。对于儿童病人而言，延迟手术可能减少再入院风险，但仍存在术后脓肿及再手术的可能［22-24］。鉴于这些研究证据较低，GDG并未推荐具体方案，而建议根据病人实际情况灵活处理：若考虑病人穿孔风险较高，可选择立即手术；若遇到手术室资源紧张、医护人力不足等情况，也可延迟手术1 d。
3.4 复杂性阑尾炎在抽吸时是否应加入灌洗 传统观点认为腹腔灌洗可降低术后脓肿风险。但多项成年病人随机对照试验结果显示，与单纯抽吸相比，腹腔灌洗会延长手术时间，增加术后引流及再手术的可能性［25-27］。GDG认为儿童病人灌洗和抽吸的影响较小，但证据级别有限。GDG综合讨论后认为，腹腔灌洗与单纯抽吸在多数病人中获益相似，推荐术者根据腹腔污染程度及病人免疫状态选择操作方式。
3.5 行手术治疗的复杂性阑尾炎放置引流的策略 GDG不建议在行复杂性阑尾切除术的成人及儿童病人中常规放置引流。当前无高级别证据显示引流能够缩短手术时间，而器官间隙感染、再入院率及再手术等不良因素对病人预后影响显著，成年病人还可能增加抗生素使用风险［28-29］。未来需进一步的随机对照试验来观察引流管的尺寸、术后护理、抗生素方案及腹腔感染的发生情况。
3.6 行手术治疗的复杂性阑尾炎术后抗生素的策略 一项纳入80例病人的随机对照试验表明，术后短期抗生素使用（3~5 d）可减少术后总并发症［30］。此外，短期抗生素使用可减少器官间隙感染如艰难梭菌感染，缩短住院时间并降低再手术率［31］。GDG认为，绝大多数病人在充分感染控制后使用短期抗生素效果较佳，结合“优化腹腔感染治疗研究”（STOP-IT）试验，建议在感染源控制后使用4 d抗生素即可满足需求。
3.7 既往接受非手术治疗的无症状复杂性阑尾炎病人的策略 对于非手术治疗后无症状的复杂性阑尾炎病人，择期阑尾切除术是明确的治疗手段，可提供确诊机会并减少恶性肿瘤漏诊的风险［5］。一项纳入170例成年病人的观察性研究结果表明，择期阑尾切除术降低了病死率［32］。GDG建议成年病人接受择期阑尾切除术。考虑到大部分肿瘤病人年龄在40岁以上，手术对儿童或年轻病人的获益较少；但对于具有结直肠或其他胃肠道恶性肿瘤家族史的病人，择期手术可能提供更多保障［33］。GDG建议对未接受择期手术的年轻病人开展长期随访研究，以统计阑尾炎复发率及潜在恶性肿瘤的发生率。
该指南针对阑尾炎的影像学选择、急性单纯性和复杂性阑尾炎的治疗方式、手术时机以及再手术等方面进行了全面分析，为临床医生提供了科学的诊断和治疗建议，并为进一步的相关研究提出了方向。正如该指南所述，外科医生应结合病人情况及当地医疗条件，灵活应用该指南，以确保最佳治疗效果。
参考文献
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（2024-10-05收稿 2024-11-10修回）
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