窦科峰院士
【引用本文】窦科峰，林智斌. 肝胆管结石治疗1理念变迁及技术进步[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(3):254-258.
肝胆管结石治疗理念变迁及技术进步
窦科峰，林智斌
中国实用外科杂志,2024,44(3):254-258
肝胆管结石是我国常见的消化系统疾病，其发病具有明显的地域性特征。然而该疾病的治疗具有一定的难度，是肝胆外科医生需要攻克的难题之一。现今在智能化诊断和精准化外科高速发展的背景下，肝胆管结石病的诊治理念和技术迎来了新的变革。例如以三维可视化为代表的新技术为肝胆管结石病的术前诊断、评估和手术规划提供了重要的支撑；以腹腔镜肝部分切除术为代表的微创手术已经成为治疗肝胆管结石病最重要的手段之一。在新时代下的外科医生仍应秉持“以人为本”的基本理念，结合最前沿的技术手段，探索治疗肝胆管结石病的新方法，不断推动病人利益最大化。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.82371793，No.82070671，No.81870446）
作者单位：空军军医大学第一附属医院肝胆外科，陕西西安710032
通信作者：窦科峰，E-mail：doukef@fmmu.edu.cn
1 三维可视化技术显著提高肝胆管结石病的诊疗水平
肝胆管结石病传统的诊断方法主要包括B超、CT、MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮经肝胆管造影（PTC）等。尽管以上无创或有创检查仍是诊断肝胆管结石病的重要手段，但都有各自的局限性。如B超可能受肠管胀气的干扰，CT难以识别“阴性结石”，胆汁稀少或胆囊萎缩影响MRI成像效果，ERCP和PTC等有创检查则可能造成严重的并发症［1］。近年来以三维可视化技术为主导的新技术为肝胆管结石病的术前诊断、评估和手术规划提供了重要的支撑。该技术通过整合CT或MRI的影像学结果，以三维模型的形式呈现出肝脏脉管的走行以及病灶的位置和形态。并且术者可结合虚拟现实和3D打印等技术制定最佳的手术方案和开展仿真手术［2］。中华医学会数字医学分会等组织国内部分专家于2019年制定了《肝胆管结石三维可视化精准诊治专家共识（2019版）》。该共识提供了三维重建的质量控制原则和评价、三维可视化运用于数字化诊断分型、术前规划、仿真手术、精准手术治疗和术后随访评价的重要指导和建议［3］。 三维可视化技术在肝胆管结石病临床诊疗中的应用日趋成熟，近几年取得了较大的进展。将该技术与吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）分子荧光影像技术联用在复杂肝胆疾病的诊疗中展现出了良好的应用前景。荧光染料ICG可被肝脏特异性摄取并经胆道排泄。一项Meta分析结果指出：与术中胆管造影相比，ICG胆管造影对胆管系统具有更高的可视化率［4］。并且ICG染料无放射性，因此，ICG胆道成像具有更高效、更安全的优势。在一项临床试验中，利用ICG成像进行肝部分切除术可减少术中失血，改善术后检验指标，缩短住院时间［5］。而将ICG影像技术联合三维可视化技术在术前可更清晰地辨明重要脉管的位置和脉管的变异情况［6］，在术中可实时侦测肝断面胆漏，预防术中胆道损伤［7］。两者联用提高了手术的安全性，是精准外科理念的重要体现。然而由于三维可视化技术高度依赖CT/MRI图像，术前高质量的CT/MRI图像采集尤为重要。因此，三维可视化技术并非是传统技术的替代，而是互补关系。在关注三维可视化技术发展的同时，仍需思考如何更好地弥合“新旧技术”。
除了三维可视化技术之外，还有一些新的诊断评估技术值得关注。随着科技的日新月异，人工智能（artificial intelligence，AI）技术在医学影像领域呈现出了良好的应用前景。在国内的一项研究结果中，学者初步探索了通过基于3D MRCP的深度学习模型定位肝外胆管和分割胆总管结石的可能性［8］。因此，期待更多大数据人工智能、生物信息学等技术运用于肝内胆管结石的定位与评估中。肝内胆管结石是肝内胆管癌的重要危险因素之一。因此，鉴别肝内胆管结石并发的炎性肿块和胆管癌具有重要的临床意义。近期我国学者利用基于多期CT图像的放射组学模型来鉴别两者，取得了较好的识别效果［9］。血清学标记物也是肝内胆管癌重要的诊断方法。在《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2022版）》［10］中指出：CA19-9和癌胚抗原（CEA）仍是诊断ICC最常用的血清标记物，具有诊断和预测疗效的价值。为提高诊断灵敏度和特异度，仍需不断探索新标记物以及联合运用多种标记物（如联用CA19-9、CA125和CA242）［11］。
2 以腹腔镜肝部分切除为代表的微创手术是最重要的治疗手段
外科手术是治疗肝胆管结石病最有效、最彻底的方式。目前，肝胆管结石病的外科治疗不断迈向微创化和精准化。与传统外科手术相比，微创手术具有创伤小、疼痛少、恢复快等优势。肝胆管结石病的微创手术指利用腹腔镜、胆道镜、机器人手术系统等设备进行肝部分切除术、胆管取石术、胆管整形和（或）胆肠吻合术。其中，肝部分切除术是肝胆管结石病最重要的治疗手段。随着腹腔镜技术的普及和外科医生手术技术的提高，腹腔镜肝部分切除术在近几年已经成为治疗肝胆管结石病的常用方法。其手术适应证为：受累肝叶或肝段内难以取尽的多发结石，难以纠正的胆管狭窄和（或）囊状扩张、肝实质萎缩纤维化、合并慢性肝脓肿或肝内胆管癌等。近几年的研究结果表明：与开放手术相比，采用腹腔镜肝部分切除术治疗肝胆管结石的病人创伤和出血更少，恢复速度更快，长期效果与开放手术相当［12-15］。目前更需要关注的是腹腔镜治疗复杂肝胆管结石病的效果，其特点是结石分布范围广、解剖位置复杂、治疗难度大、手术风险高。对此国内学者报道了相关的研究成果：在两项纳入约100例复杂肝胆管结石病病人的研究中，腹腔镜组都表现出了更好的治疗效果。具体表现为术中出血量更少，术后进食时间、肛门通气时间和住院时间更短，肝功能改善更明显，术后并发症发生率和炎症因子（CRP、TNF-α、IL-6、IL-1）的水平更低［16-17］。另一项纳入56例复杂肝胆管结石病病人的研究结果也显示出腹腔镜治疗的优势［18］。此外利用腹腔镜肝部分切除术治疗有腹部手术史的肝胆管结石病病人时，虽然延长了手术时间，但并未延长住院时间和升高术后并发症的发生率［19］。由于复杂肝胆管结石病的治疗较为棘手，腹腔镜术者不仅需要精良的设备，更需要娴熟的技术和强大的内心［20］。 随着腹腔镜肝部分切除术更进一步地开展，手术团队需要不断地统一化和规范手术流程，达到最优的治疗效果。如有学者发现先行肝部分切除术再行对侧胆管切开取石相比于先行胆管切开取石再进行对侧肝部分切除更加理想。此做法能够最大程度减少胆汁污染，有利于缩短手术时间，减少术中出血量，缩短术后拔管时间和住院时间［21］。另有学者研究了行腹腔镜左肝部分切除时进行区域阻断和解剖性切除的必要性。该研究结果发现3组病人（区域阻断+解剖性切除、区域阻断+部分切除、全肝阻断+部分切除）的术中失血量、输血率、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义。理论上最彻底、影响最小的区域阻断+解剖性切除并未获得最佳的治疗效果［22］。诸如此类的探讨还有入肝途径的选择等［23］。目前仍需大规模的随机对照临床试验来精准制定腹腔镜肝部分切除术的流程。
在临床实践中，将腹腔镜与胆道镜等多种技术手段联用能有效提高该病的治疗效果。术者利用胆道镜能够直观地观察胆道内部情况，了解胆管结石的数量、大小和分布情况，并进行取石、碎石和活检，更进一步降低腹腔镜手术的残石率［24］。并且国内学者发现同步腹腔镜下解剖性肝叶切除、胆道镜取石和十二指肠镜/胃镜置鼻胆管引流的手术方式能够在病灶切除和取净结石的基础上，保证通畅引流，避免T管留置，大幅度缩短住院时间，改善病人术后生活质量［25］。将腹腔镜超声运用于复杂肝胆管结石病的腹腔镜手术中也体现出了良好的治疗价值，有学者发现此做法可以有效降低术后胆道残石率［26］。需注意将腹腔镜与多镜联合要求术者熟练掌握各镜的操作和严格把握适应证。
腹腔镜肝部分切除术的缺点包括二维视野、活动度受限、稳定性差、依赖于助手等。而机器人平台可以为外科医生提供三维视觉，增加器械的自由度，消除细微震颤，提高解剖精度，弥补了腹腔镜的不足。因此，机器人手术系统更适用于中高级难度的肝部分切除［27-28］，其在肝胆管结石病治疗中的应用也正在逐步展开。相较于开放手术，机器人肝部分切除同腹腔镜肝部分切除治疗肝胆管结石病类似，都可以减少病人的出血量，缩短住院时间［29-30］。然而目前较少有研究比较腹腔镜肝部分切除和机器人肝部分切除对肝胆管结石病的治疗效果。最新的一项国际多中心回顾性研究结果表明：与腹腔镜肝部分切除治疗肝胆管结石病相比，机器人肝部分切除显著减少了术中出血量和中转开腹率；而两者在30 d再入院率、术后发病率、再手术率和病死率之间差异无统计学意义［31］。尽管还需要有更大规模的前瞻性研究来验证此结果，但是机器人手术系统本身的精密性以及与人工智能紧密结合的可能性将为肝胆管结石病治疗精准化发展提供更广阔的前景。
3 介入和内镜治疗是重要的补充手段
尽管以腹腔镜肝部分切除为代表的手术治疗是解决肝胆管结石病最有效的途径，但对于一些无法耐受或进行了多次此类手术的病人来说，介入和内镜也是十分重要的治疗手段。近年来随着微创设备的更新和微创理念的发展，以经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic choledochoscopic，PTCS）为代表的介入手术已在肝胆管结石病的治疗中占据了一席之地。传统的PTCS在20世纪80年代首次被引进国内，其手术方式是通过局麻后穿刺建立窦道，并在后期通过多期扩张窦道来取石。在肝胆外科医师的不断应用和创新后，传统PTCS已发展为新型PTCS，即通过全麻后穿刺的方式进行一步法或者两步法取石。一步法又称经皮肝Ⅰ期胆道造口（percutaneous transhepatic one-step biliary fistulation，PTOBF），相比于两步法PTCSL有手术时间和住院时间较短的优势和出血量大的不足。近期几项研究提示：与传统多期PTCS相比，PTOBF手术在显著缩短手术和住院时间的基础上还可提高结石清除率，降低结石复发率［32-33］。在这个数字化影像学技术不断取得突破的时代，PTCS还将向着更精准和更安全的方向发展，为无法行肝部分切除术的肝胆管结石病病人提供更高质量的治疗方案。 肝胆管结石病传统的内镜治疗技术是ERCP和十二指肠乳头括约肌切除术（duodenal papillary sphincterectomy，EST），然而该技术不仅需依靠X线透视，而且无法完成胆管黏膜的镜下直视及活检。而经口胆道镜（direct peroral cholangioscopy，DPOC）的问世有效地弥补了以上不足。近几年胆道镜技术又有了新的发展，其中较具有代表性的是经口直接胆道镜——上消化道超细内镜和经口间接胆道镜——Spyglass直视胆道镜系统［34］。
1977年Urakami等［35］首次利用纤维胃镜经口进入胆管进行检查，其具有管径细、图像直观、操控性强等优点。此后经多方改良，纤维胃镜插入胆管的成功率大大提高［36-37］。现今经口直接胆道镜系统已发展至第三代［38］。相比前两代，第三代机型可不借助球囊等辅助器械完成胆道插管，并具有更高的操作性。Beyna等［38］使用该机型对74例胆道疾病病人进行治疗，抵达目标胆道的成功率达84%，并能完成取石和碎石等操作。术后仅有8例发生并发症，经保守治疗后好转。而Lee等［39］使用新型多弯（multibending，MB）超薄内镜治疗145例胆道疾病病人，徒手插入率为91.7%，并进行了69次治疗干预（65例技术成功），未观察到严重不良事件。以上说明经口直接胆道镜在肝胆管结石病的内镜治疗方面有具有较大应用潜力，然而该设备也有镜身柔软、操作要求高等不足，还需对其操作标准进行更进一步的规范化。
第一代Spyglass系统最早使用于2006年，主要由一次性使用的传送导管Spyscope和可重复使用的光学探头组成。在2015年Boston Scientific公司推出了第二代Spyglass系统，在原有功能的基础上提高了4倍数字传感器分辨率，增加了60%的视野，还配备了自动光控和LED照明，并且可进行单人操作。此外其具有更小的导管尺寸（约11 F），可避免因胆道过度扩张而带来的不良反应［40］。此前有报道称利用该手术系统对常规ERCP取石失败的病人进行碎石和取石，可获得94%（16/17）的完全性结石清除率，而无严重并发症发生［41］。在近期报告的研究结果中，新一代Spyglass系统展现出了其安全性和有效性［42］。国内近期的一项研究表明单人经口胆道镜系统直视下取石与传统X线下ERCP取石治疗非困难性胆总管结石的疗效相当，但可以降低ERCP取石过程中的辐射量、造影剂应用相关的过敏及术后胰腺炎风险［43］。然而由于其高昂的购买和维修成本以及经验不足等原因，目前第二代Spyglass手术系统尚未在我国普及。相信未来随着Spyglass系统的进一步推广，该术式能成为我国肝胆管结石病病人微创治疗的一种有效方式。
4 肝移植是治疗终末期肝胆管结石病的根本方法
尽管肝胆管结石病的手术和非手术治疗都取得了长足的进步，但仍存在结石清除不全、结石复发、并发胆管癌等问题，最终可能发展为继发性胆汁性肝硬化、门静脉高压和肝功能衰竭。此时肝移植几乎成为了治疗疾病、改善病人生活质量的唯一希望。然而由于肝胆管结石病治疗方式多样和供体肝稀缺，全球接受肝移植的终末期肝胆管结石病病人十分稀少。Feng等［44］分析了全球22例因肝内胆管结石接受肝移植的病例，发现肝移植可以明显改善病人症状，且所有受者在移植后均存活。尽管存在切口感染、细菌性肺炎、消化道出血、胆漏、肝动脉出血等并发症，但所有并发症均经保守治疗治愈。因此，肝移植是终末期肝胆管结石病理想的治疗方式。
5 结语
随着科技的进步和微创理念的发展，三维可视化技术、人工智能技术等医学影像技术在肝胆管结石病的术前诊断、评估和术中导航中起到越来越重要的作用。腹腔镜、机器人、介入和内镜手术也不断朝着微创化和精准化的方向快速前进。然而技术创新的源头是“人”，技术的运用者和受者也是“人”。因此，只有以“患”为本，以“医”为核，才能不断推动技术的革新和疾病诊治的发展。
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（2024-01-09收稿）
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